四川省2025年违法违规使用医保基金案例汇总（第一期）
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发表时间：2025-8-4
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来源:四川省卫健委
为进一步强化医保基金监管，严厉打击医保基金使用的违法违规行为，切实解决医保基金使用监督管理中的突出问题，四川省各地医疗保障局根据2025年医保基金管理突出问题专项整治工作的安排，为强化警示震慑作用，现对查处的部分典型案例予以曝光，以示警诫。
一、剑阁县第一人民医院违法违规使用医保基金案
2024年12月，四川省医疗保障局对剑阁县第一人民医院开展省级打击欺诈骗保集中攻坚专项检查时发现，该院存在重复收费、超标准收费、虚记费用等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金404782.96元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，剑阁县医疗保障局作出行政处罚如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金404782.96元，并处1.4倍罚款566696.14元；2.责令改正。目前，损失的医保基金404782.96元已全部追回，行政罚款566696.14元已全部上缴。
二、剑阁县白龙镇中心卫生院违法违规使用医保基金案
2024年12月，四川省医疗保障局对剑阁县白龙镇中心卫生院开展省级打击欺诈骗保集中攻坚专项检查时发现，该院存在过度检查等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金253877.25元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，剑阁县医疗保障局作出行政处罚如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金253877.25元，并处1.4倍罚款355428.15元；2.责令改正。目前，损失的医保基金253877.25元已全部追回，行政罚款355428.15元已全部上缴。
三、剑阁县开封镇中心卫生院违法违规使用医保基金案
2024年12月，四川省医疗保障局对剑阁县开封镇中心卫生院开展省级打击欺诈骗保集中攻坚专项检查时发现，该院存在重复收费、超标准收费、过度检查、串换诊疗项目收费等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金185818.4元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，剑阁县医疗保障局作出行政处罚如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金185818.4元，并处1.1倍罚款204400.24元；2.责令改正。目前，损失的医保基金185818.4元已全部追回，行政罚款204400.24元已全部上缴。
四、剑阁县武连镇中心卫生院违法违规使用医保基金案
2024年12月，四川省医疗保障局对剑阁县开封镇中心卫生院开展省级打击欺诈骗保集中攻坚专项检查时发现，该院存在过度检查、重复收费、虚记费用、串换诊疗项目收费等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金100758.57元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，剑阁县医疗保障局作出行政处罚如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金100758.57元，并处1.1倍罚款110834.43元；2.责令改正。目前，损失的医保基金100758.57元已全部追回，行政罚款110834.43元已全部上缴。
五、剑阁仁爱医院违法违规使用医保基金案
六、剑阁县一顺堂大药房违法违规使用医保基金案
2024年12月，四川省医疗保障局对剑阁仁爱医院开展省级打击欺诈骗保集中攻坚专项检查时发现，该店存在无处方刷卡销售处方药、先给患者一次或几次刷取大金额个人账户（疫情期间），在后续通过实际购买药品金额进行扣减等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金2760.29元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，剑阁县医保部门作出处理如下：1.责令该店退回违法违规使用的医保基金2760.29元，并处1倍罚款2760.29元；2.责令改正。3、处违约金6000元，目前，损失的医保基金2760.29元已全部追回，行政罚款2760.29元已全部上缴，违约金6000元已全部上缴。
七、德阳市罗江区人民医院违规案
根据德阳市罗江区医疗保障局《关于开展血透项目专项检查方案》的工作安排，血透专项检查组于2025年3月25日至26日对罗江区人民医院2024年1月1日至检查日期间血透项目医保基金使用、管理等情况进行了专项检查，发现医院存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、重复收费、违反“七吻合”4项违规行为，依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，责成医院立即进行整改，整改完成后提交整改报告；追回医保基金487.14元，并处2146.15元违约金，合计金额2633.29元。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部缴纳。
八、罗江安康精神病医院违规案
根据德阳市罗江区医疗保障局《关于商请开展医保基金管理突出问题专项联合检查的函》工作安排，区医保局牵头，联合区纪委监委、市公安局罗江区分局、区市场监管局、区卫健局组成专项检查组，于2025年5月22日至23日对罗江安康精神病医院2024年1月1日至检查日期间纳入基本医疗基金支付范围的医药服务行为和医药费用等情况进行了专项检查，发现医院存在过度检查、违反“七吻合”、超标准收费、进销存管理不规范及其他等6项违规行为，依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，约谈医院负责人，责成医院立即进行整改，整改完成后提交整改报告；追回医保基金206.40元，并处违约金3061.92元，合计金额3268.32元；对使用过期医疗器械开展临床治疗的违约行为，由区市场监管局作进一步处理。
九、罗江康复骨科门诊部违规案
根据德阳市罗江区医疗保障局《关于商请开展医保基金管理突出问题专项联合检查的函》工作安排，区医保局牵头，联合区纪委监委、市公安局罗江区分局、区市场监管局、区卫健局组成专项检查组，于2025年5月28日至29日对罗江康复骨科门诊部2024年1月1日至检查日期间纳入基本医疗基金支付范围的医药服务行为和医药费用等情况进行了专项检查，发现医院存在诊疗规范过度诊疗、过度检查、违反“七吻合”、超药品适应症使用及其他等5项违规行为，依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，约谈医院负责人，责成医院立即进行整改，整改完成后提交整改报告；追回医保基金6050.96元，并处违约金1708.59元，合计金额7759.55元；对使用过期医疗器械开展临床治疗的违约行为，由区市场监管局作进一步处理。
十、都江堰誉康医院伪造、变造医学文书骗取医保基金案
都江堰市医保局于2024年10月23日对都江堰誉康医院开展日常巡查，发现该院存在伪造、变造医学文书骗取医保基金的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，都江堰市医保局责令都江堰誉康医院改正上述违法行为，并对都江堰誉康医院做出如下行政处罚：1、责令退回违法使用的医保基金8972.8元；2、处违法使用的医保基金8972.8元的3倍罚款，共计26918.4元；3、责令该院暂停8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。同时，案件相关线索材料已移交公安、卫健部门。目前，该院已退回违法使用的医保基金8972.8元，并已缴纳罚款26918.4元。
十一、绵阳市游仙区诚忠兴药店违反协议管理案
游仙区医保局于2025年3月对绵阳市游仙区诚忠兴药店整改情况开展验收检查，发现该药店存在以下问题：1.医疗保障管理制度不完善。2.部分药品未明码标价或药品与标示价格药品名称不相符。3.营业时间内执业药师不在岗。4.视频监控资料未按要求保存。5.未按要求保存结算处方资料。6.进销存账实不相符的违规问题。该药店在中止协议期间整改不到位，当地医保部门依据《绵阳市定点零售药店医疗保障服务协议》，对该药店作出如下处理：解除该零售药店医保服务协议。
十二、开元医院违规使用医保基金案
省医保局于2024年11月对开元医院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.重复收费。收取人工全髋关节置换手术费，同时收取髋臼造盖成形术、下肢关节松解术。2.串换收费。将骨三维重建项目串换为X线计算机体层（CT）成象进行收费。3.收费与医嘱不吻合。无医嘱行血浆乳酸测定和血清碳酸氢盐（HCO3）测定并收费。4.医用诊断X射线CT设备和纤维胃十二指肠镜超有效期开展检查并收费。当地医保部门依据《绵阳市定点医疗机构医疗保障服务协议》，对该院作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
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一、剑阁县第一人民医院违法违规使用医保基金案
2024年12月，四川省医疗保障局对剑阁县第一人民医院开展省级打击欺诈骗保集中攻坚专项检查时发现，该院存在重复收费、超标准收费、虚记费用等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金404782.96元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，剑阁县医疗保障局作出行政处罚如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金404782.96元，并处1.4倍罚款566696.14元；2.责令改正。目前，损失的医保基金404782.96元已全部追回，行政罚款566696.14元已全部上缴。
二、剑阁县白龙镇中心卫生院违法违规使用医保基金案
2024年12月，四川省医疗保障局对剑阁县白龙镇中心卫生院开展省级打击欺诈骗保集中攻坚专项检查时发现，该院存在过度检查等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金253877.25元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，剑阁县医疗保障局作出行政处罚如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金253877.25元，并处1.4倍罚款355428.15元；2.责令改正。目前，损失的医保基金253877.25元已全部追回，行政罚款355428.15元已全部上缴。
三、剑阁县开封镇中心卫生院违法违规使用医保基金案
2024年12月，四川省医疗保障局对剑阁县开封镇中心卫生院开展省级打击欺诈骗保集中攻坚专项检查时发现，该院存在重复收费、超标准收费、过度检查、串换诊疗项目收费等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金185818.4元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，剑阁县医疗保障局作出行政处罚如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金185818.4元，并处1.1倍罚款204400.24元；2.责令改正。目前，损失的医保基金185818.4元已全部追回，行政罚款204400.24元已全部上缴。
四、剑阁县武连镇中心卫生院违法违规使用医保基金案
2024年12月，四川省医疗保障局对剑阁县开封镇中心卫生院开展省级打击欺诈骗保集中攻坚专项检查时发现，该院存在过度检查、重复收费、虚记费用、串换诊疗项目收费等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金100758.57元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，剑阁县医疗保障局作出行政处罚如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金100758.57元，并处1.1倍罚款110834.43元；2.责令改正。目前，损失的医保基金100758.57元已全部追回，行政罚款110834.43元已全部上缴。
五、剑阁仁爱医院违法违规使用医保基金案
2024年12月，四川省医疗保障局对剑阁仁爱医院开展省级打击欺诈骗保集中攻坚专项检查时发现，该院存在过度检查、虚记费用等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金42707.16元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，剑阁县医疗保障局作出行政处罚如下：1.责令该院退回违法违规使用的医保基金42707.16元，并处1.1倍罚款46977.88元；2.责令改正。目前，损失的医保基金42707.16元已全部追回，行政罚款46977.88元已全部上缴。
六、剑阁县一顺堂大药房违法违规使用医保基金案
2024年12月，四川省医疗保障局对剑阁仁爱医院开展省级打击欺诈骗保集中攻坚专项检查时发现，该店存在无处方刷卡销售处方药、先给患者一次或几次刷取大金额个人账户（疫情期间），在后续通过实际购买药品金额进行扣减等违法违规问题，涉及违法违规使用医保基金2760.29元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，剑阁县医保部门作出处理如下：1.责令该店退回违法违规使用的医保基金2760.29元，并处1倍罚款2760.29元；2.责令改正。3、处违约金6000元，目前，损失的医保基金2760.29元已全部追回，行政罚款2760.29元已全部上缴，违约金6000元已全部上缴。
七、德阳市罗江区人民医院违规案
根据德阳市罗江区医疗保障局《关于开展血透项目专项检查方案》的工作安排，血透专项检查组于2025年3月25日至26日对罗江区人民医院2024年1月1日至检查日期间血透项目医保基金使用、管理等情况进行了专项检查，发现医院存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、重复收费、违反“七吻合”4项违规行为，依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，责成医院立即进行整改，整改完成后提交整改报告；追回医保基金487.14元，并处2146.15元违约金，合计金额2633.29元。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部缴纳。
八、罗江安康精神病医院违规案
根据德阳市罗江区医疗保障局《关于商请开展医保基金管理突出问题专项联合检查的函》工作安排，区医保局牵头，联合区纪委监委、市公安局罗江区分局、区市场监管局、区卫健局组成专项检查组，于2025年5月22日至23日对罗江安康精神病医院2024年1月1日至检查日期间纳入基本医疗基金支付范围的医药服务行为和医药费用等情况进行了专项检查，发现医院存在过度检查、违反“七吻合”、超标准收费、进销存管理不规范及其他等6项违规行为，依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，约谈医院负责人，责成医院立即进行整改，整改完成后提交整改报告；追回医保基金206.40元，并处违约金3061.92元，合计金额3268.32元；对使用过期医疗器械开展临床治疗的违约行为，由区市场监管局作进一步处理。
九、罗江康复骨科门诊部违规案
根据德阳市罗江区医疗保障局《关于商请开展医保基金管理突出问题专项联合检查的函》工作安排，区医保局牵头，联合区纪委监委、市公安局罗江区分局、区市场监管局、区卫健局组成专项检查组，于2025年5月28日至29日对罗江康复骨科门诊部2024年1月1日至检查日期间纳入基本医疗基金支付范围的医药服务行为和医药费用等情况进行了专项检查，发现医院存在诊疗规范过度诊疗、过度检查、违反“七吻合”、超药品适应症使用及其他等5项违规行为，依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，约谈医院负责人，责成医院立即进行整改，整改完成后提交整改报告；追回医保基金6050.96元，并处违约金1708.59元，合计金额7759.55元；对使用过期医疗器械开展临床治疗的违约行为，由区市场监管局作进一步处理。
十、都江堰誉康医院伪造、变造医学文书骗取医保基金案
都江堰市医保局于2024年10月23日对都江堰誉康医院开展日常巡查，发现该院存在伪造、变造医学文书骗取医保基金的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，都江堰市医保局责令都江堰誉康医院改正上述违法行为，并对都江堰誉康医院做出如下行政处罚：1、责令退回违法使用的医保基金8972.8元；2、处违法使用的医保基金8972.8元的3倍罚款，共计26918.4元；3、责令该院暂停8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。同时，案件相关线索材料已移交公安、卫健部门。目前，该院已退回违法使用的医保基金8972.8元，并已缴纳罚款26918.4元。
十一、绵阳市游仙区诚忠兴药店违反协议管理案
游仙区医保局于2025年3月对绵阳市游仙区诚忠兴药店整改情况开展验收检查，发现该药店存在以下问题：1.医疗保障管理制度不完善。2.部分药品未明码标价或药品与标示价格药品名称不相符。3.营业时间内执业药师不在岗。4.视频监控资料未按要求保存。5.未按要求保存结算处方资料。6.进销存账实不相符的违规问题。该药店在中止协议期间整改不到位，当地医保部门依据《绵阳市定点零售药店医疗保障服务协议》，对该药店作出如下处理：解除该零售药店医保服务协议。
十二、开元医院违规使用医保基金案
省医保局于2024年11月对开元医院开展检查，发现该院主要存在以下问题：1.重复收费。收取人工全髋关节置换手术费，同时收取髋臼造盖成形术、下肢关节松解术。2.串换收费。将骨三维重建项目串换为X线计算机体层（CT）成象进行收费。3.收费与医嘱不吻合。无医嘱行血浆乳酸测定和血清碳酸氢盐（HCO3）测定并收费。4.医用诊断X射线CT设备和纤维胃十二指肠镜超有效期开展检查并收费。当地医保部门依据《绵阳市定点医疗机构医疗保障服务协议》，对该院作出如下处理：责令退回违规使用的医保基金并处违约金。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583。
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