近期，医疗领域接连曝出重磅消息，一边是涉案金额近5000万的特大血透医保诈骗案成功告破，两家医院深陷其中；另一边是国家医保局明确点名过度诊疗问题，同时列出32种涉嫌“过度检查”的具体诊疗行为，引发社会广泛关注。

  特大血透医保诈骗案：涉案4808万，两家医院关联知名连锁机构

  今年7月25日，四川省医保局官网发布重磅通报，“5・20”特大医保诈骗案侦破工作取得重大进展。经查实，成都九星肾病医院、成都高新博力医院等5家医疗机构，联合相关职业骗保人，存在倒卖“回流药”、提供免费透析等多种欺诈骗保行为，涉案金额高达4808.47万元。

  值得注意的是，涉案的成都九星肾病医院与成都高新博力医院，均隶属于全国知名血液透析连锁机构——长生医疗。据长生医疗官网信息显示，其业务已布局全国15个省份，旗下拥有100多家医院/中心，其中透析中心50多家、医院55家，全集团设置血液透析设备2583台，服务超1.7万名血液透析病人。除部分以“长生”为统一品牌的医疗机构外，成都九星肾病医院、成都高新博力医院这类机构，在长生医疗投资入股后仍沿用原品牌。

  针对此次事件，8月27日长生医疗方面回应称，两家医院确系集团旗下医疗机构，但相关细节及处理意见尚未有最终定论，暂无法提供更多信息。

  血透骗保“四大特点”，多部门联动严处

  血液透析作为尿毒症患者肾脏替代治疗的重要方式，患者通常需每周2-3次定期治疗，且多长期固定在一家机构，这也让部分机构为争夺患者资源，动起了“歪心思”，通过免费透析、车接车送、包吃包住甚至发放补贴等方式拉拢患者，背后却隐藏着骗保黑幕。

  四川省医保局在案件调查中，总结出血透领域违法违规行为的“四大特点”：

  一是通过冒名检查、资料造假、病情造假等手段“制造”假病人，虚构诊疗需求；

  二是采取顶格开药、虚计费用等方式恶意冲高治疗费用，套取更多医保基金；

  三是以推介提成、招揽返现等利益诱惑吸引患者，扩大“骗保基数”；

  四是涉嫌通过现金交易倒卖医保药品，形成完整骗保链条。

  案件侦破后，多部门迅速采取严处措施：成都市医保局已全部解除5家涉案机构的医保协议，收回一般违法违规问题本金及违约金489.41万元，同时暂停拨付5家机构医保款项7041万元；公安机关已刑拘35人，检察院批准逮捕16人，移送起诉14人。

  目前，通过国家卫生健康委官网的全国医疗机构数据库，已无法查询到成都九星肾病医院、成都高新博力医院的信息，其中成都九星肾病医院已关门停业，院内基本搬空，大门被车辆堵住，无正常经营迹象；而成都高新博力医院原地址已变更为成都高新华南医院，原招牌上的长生医疗相关字样和元素已消失，且从股权结构看，两家医院无直接关联，成都高新博力医院新登记地址也无法找到实体机构。

  过度检查成医疗顽疾，32种行为被重点“点名”

  就在特大医保诈骗案引发关注的同时，国家医保局近期公开点名7家医疗机构，指出其在飞行检查中存在过度诊疗及其他违法违规问题，其中5家涉及过度检查——开展的部分检查项目临床意义不大，既浪费医疗资源，又加重患者负担。

  何为“过度检查”？

  从定义来看，过度检查的判断核心在于是否符合诊疗规范。医务人员应依据诊疗规范，结合患者病情确定是否需要检查及检查项目，这是区分适度检查与过度检查的客观标准。实践中，过度检查主要有两种情形：一是无需检查却要求患者检查；二是可用简单技术检查，却强制使用成本高的复杂技术检查。

  不过，医疗行业存在疾病不确定性、诊疗措施多样性的特殊性，导致适度与过度检查的界限难以明确划分，认定需专业鉴定，仅当医疗机构明显违反法定义务、背离适度要求，造成检查显著超量时，才可能被认定为过度检查。

  过度检查的“七大典型特征”

  无指征检查：缺乏医学检查指征或诊疗规范未要求时，实施不必要检查；

  同项目重复：无诊疗规范依据，仅因时间间隔，多次重复检查同一或类似项目；

  跨院重复：患者在外院完成且结果纳入互认范围，仍无正当理由重复检查；

  住院重复检查：患者短期内多次住院，无医学指征重复开展类似常规检查；

  替代性检查滥用：同时实施多个可互相取代的检查，且未经充分知情同意选择高价或高风险项目；

  不规范监测：开展不符合诊疗规范的不必要监测；

  住院检查滥用：将无需住院的患者收住院，进行不必要检查。

  32种涉嫌过度检查的具体行为

  国家医保局结合检查情况，明确列出32种可能涉嫌过度检查的诊疗行为，涵盖多个检查类别：

  1.同时开展“C—反应蛋白”与“超敏C反应蛋白”；

  2.大规模同时开具“降钙素原（PCT）”“超敏C反应蛋白（hs-CRP）”“N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)”检测；

  3.无指征普查有核红细胞计数、网织红细胞计数(Ret)；

  4.将“癌胚抗原测定”“糖类抗原测定”“糖化血红蛋白测定”“血栓弹力图试验”列入患者入院常规检查大规模开展；

  5.无适应症患者过度收取尿沉渣定量、尿沉渣白细胞分类、尿红细胞形态检查(人工法)；

  6.为心血管内科等普遍无指征患者开具“粪寄生虫镜检”与粪便常规合并作为常规检查并收费；

  7.单次住院期间，丙型肝炎抗体测定数量超1次；

  8.β2-微球蛋白放在生化项目中打包收费；

  9.患者无甲状腺疾病相关病史、无相关指征行甲功5项检查；

  10.开展“生化检查”时，无指征组套开展“无机磷测定、镁测定”检查；

  11.肾功能检查，常规将血清胱抑素（Cystatinc）测定、肌酐测定无指征打包；

  12.心肌酶打包检测超敏C反应蛋白、血清肌钙蛋白T测定、血清肌红蛋白测定；

  13.将血清亮氨酰氨基肽酶测定、血清α-L-岩藻糖苷酶测定作为肝功能的常规检验项目；

  14.梅毒螺旋体特异抗体测定捆绑收取不加热血清反应素试验；

  15.无乙肝患者开展乙型肝炎病毒大蛋白抗原测定；

  16.患者住院期间，同一患者同一日内多次开展丙型肝炎抗体测定（定性测定）；

  17.叶酸测定单次住院超一次；

  18.住院期间同一患者多次开展“梅毒螺旋体特异抗体测定”，为开展该测定的患者普遍开具“不加热血清反应素试验”；

  19.对非恶性肿瘤患者进行肿瘤指标、糖类抗原筛查；

  20.违规打包收取肿瘤相关抗原类检测费用，肿瘤相关抗原类的甲胎蛋白检测、癌胚抗原检测和糖类抗原检测不可打包同时进行；

  21.常规式收取乙肝两对半检查费用，仅检测乙型肝炎表面抗原（定性测定）为阳性的可检验“乙肝两对半”，非乙肝患者入院检查“乙肝两对半”医保不予支付；

  22.无前列腺疾病指征前提下，普遍开展总前列腺特异性抗原测定、游离前列腺特异性抗原测定检查；

  23.无甲状腺疾病相关指征，普遍开展抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO)检查；

  24.一次住院总前列腺特异性抗原测定（TPSA）（化学发光法）次数大于1次；

  25.单次住院中，非必要不得重复开展血型、血脂、乙肝、丙肝等抗体、肿瘤标志物、感染四项等检验项目；

  26.为开展凝血功能检查的患者普遍开具“血浆D-二聚体测定”；

  27.为开展肾功能检查的患者普遍开具“血清胱抑素测定”；

  28.开展血脂检查的患者普遍开具“血清载脂蛋白AI测定”；

  29.糖化血红蛋白测定：对无糖尿病史的患者，入院常规普查“葡萄糖测定”和“糖化血红蛋白测定”；

  30.Rh血型鉴定、Rh血型其他抗原鉴定：对除有多次输血史以外的病人，普遍在检查“AB0血型鉴定”的同时，收取“Rh血型鉴定”“Rh血型其他抗原鉴定”的费用；

  31.血同型半胱氨酸测定：对无高血压、肾病史的患者，入院常规普查“血同型半胱氨酸测定”；

  32.非胰腺病患者开展淀粉酶测定普查。

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