国家医保局连续通报三起骗保、行贿案，多名人员被处理
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发表时间：2025-11-27
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来源:国家医保局
2025年11月中下旬，国家医保局罕见地连续公布了三起医药代表刑事案件，揭开了医药购销领域最隐秘的角落。
近年来行业整治风暴来得更猛。9月25日，国家医保局宣布启动医保基金监管“百日行动”，直指倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴三大毒瘤。这场突击战将持续到年底，要快速清除存量风险。
医保核查、医疗反腐，从来不是一场简单的“清扫”，而是一次刮骨疗毒的革新。阵痛或许难免，但唯有如此，方能守护住“健康中国”的根基——让医疗回归治病救人的初心，而非沦为利益的角斗场。
医药代表篡改检测报告骗保案例
肿瘤靶向药是通过特异性阻断肿瘤关键分子靶点，实现精准治疗的肿瘤药物。使用肿瘤靶向药需要严格遵循药品说明书规定的适应症以及相关基因位点突变等用药条件，确保获得预期的靶向治疗效果。如果不按规定用药，不仅达不到治疗效果，还要承担安全风险、延误治疗时机，同时浪费医保基金，增加患者负担。近期，中国裁判文书网公开了一份刑事判决书，某医药公司医药代表，为追逐个人销售业绩，篡改患者基因检测报告，给不符合用药条件的患者使用肿瘤靶向药，造成医保基金损失，最终以诈骗罪锒铛入狱。这起案例以法律惩戒的刚性，敲响了“红线不可碰、底线不可破”的警钟。
被告人陆某，某医药公司医药代表，主要负责推广肺癌靶向药甲磺酸奥希替尼片（下称“奥希替尼”）。奥希替尼获批可用于治疗经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。2020年10月至2021年4月期间，陆某为完成销售指标，明知患者徐某、赵某、宋某EGFRT790M基因突变检测结果为阴性，不符合奥希替尼的使用条件，仍擅自使用“WPS”软件将三名患者的检测报告中基因突变“阴性”结果修改为“阳性”。后由某医院呼吸内科医师陆某于2020年10月，依照虚假阳性报告为患者徐某使用医保报销开具奥希替尼1盒；某医院呼吸内科医师尹某于2021年3月、4月，依照虚假阳性报告为患者赵某使用医保报销开具奥希替尼2盒；由某医院呼吸内科医师胡某于2021年1月至4月，依照虚假阳性报告为患者宋某使用医保报销开具奥希替尼5盒。合计共造成医保基金损失27540元。
黄某云涉中药配方颗粒行贿案
2025年6月，江西省高安市人民法院依法公开开庭审理黄某云对非国家工作人员行贿案。经审理查明，被告人黄某云受雷某根（另案处理）聘请，负责江西某医药有限公司产品某中药配方颗粒在高安市人民医院的销售工作，为提高该中药配方颗粒在高安市人民医院的销量，雷某根授意黄某云联络该医院各科室医生，向医生承诺按开药金额的10%-15%给予医生回扣，自2018年12月至今，该中药配方颗粒在高安市人民医院销量达1000多万，黄某云向高安市人民医院胡某明、雷某、梁某勇等15名医生支付回扣款163.63万元。2022年4月，雷某根拿到中药配方颗粒在高安市妇幼保健院的销售代理，还是交由被告人黄某云负责销售工作，向医生承诺按开药金额的8%给予医生回扣，自2022年7月至今，被告人黄某云向高安市妇幼保健院朱某辉、熊某刚、况某武3名医生支付回扣款29万元。
法院认为，被告人黄某云为谋取不正当利益，给予多名单位工作人员以财物共计192万余元，数额巨大，其行为已构成对非国家工作人员行贿罪。被告人黄某云到案后如实供述了犯罪事实，属坦白，依法可以从轻处罚。判决如下：
被告人黄某云犯对非国家工作人员行贿罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币五万元；对被告人黄某云违法所得人民币25万元予以追缴，上缴国库。
医药购销行贿本质上是通过给予不正当利益买断处方权，干扰正常诊疗秩序，使得医药产品销售从实际临床价值转向高返点和高回扣。司法机关已经对行贿案件作出处罚，但案件暴露出的价格虚高空间依旧存在，如不加以处置，虚高价格将持续侵害患者和医保基金合法权益。国家医保局于2020年建立价格招采信用评价制度，对法院判决、有关部门查处的医药购销行贿、带金销售等问题突出的企业开展失信评级，并采取限制挂网、配送等约束措施。下一步，国家医保局将指导地方医保局依规做好失信评级，督促企业及时采取措施纠正失信行为，采取相关约束措施，更好维护医保基金安全。
上海某科贸商行涉支架球囊行贿案
2025年7月，河北省魏县人民法院依法公开开庭审理上海某科贸商行、马某犯单位行贿案。经审理查明，被告单位上海某科贸商行及其实际控制人马某，在向河北医科大学第二医院东院区心血管内一科、心血管内二科销售医疗耗材过程中，给予时任河北医科大学第二医院副院长李某军、东院区心血管内一科主任王某乙、东院区心血管内二科主任吴某利以现金回扣，共计人民币1403.33万元。具体事实如下：
1.上海某科贸商行等通过马某向河北医科大学第二医院副院长李某军行贿人民币674.34万元。受贿人李某军供述节录：马某在河北医科大学第二医院心内科导管室找到我，说他所在的公司代理着某品牌的支架和球囊，有河北医科大学第二医院的厂家授权，支架和球囊是在医院系统目录里边的产品，可以直接点击使用，还说了某品牌支架的性能、价格、优点等。我之前对某品牌支架的情况就有所了解，就同意该品牌支架和球囊进入心内四科使用了。并且我们商定好了回扣比例，支架每条回扣5000元，球囊单价在4000元以上时，每条回扣是1000元，单价低于4000元时，每条回扣是800元。经我计算，收到支架和球囊回扣款共计674.34万元，马某都是通过现金形式给的我回扣款，回扣款的包装一般用牛皮纸文件袋、档案袋等袋子装着，面额都是100元的人民币。我收到回扣款以后部分支出使用了，部分存到银行卡，一般都是我去银行存的现金，剩余的仍以现金的方式在家放着。
2.上海某科贸商行等通过马某向河北医科大学第二医院东院区心血管内一科主任王某乙行贿人民币66.44万元。受贿人王某乙供述节录：东院区心内一科使用某品牌支架每个回扣5000元，使用了130个，回扣一共是65万元；某品牌球囊每条回扣800元，使用了18条，回扣一共是1.44万元。马某一共给了我66.44万元医用耗材回扣。马某都是通过现金形式给的我回扣款，回扣款除了用于科室的开支外，我把其余的回扣款在科室按照比例系数给科室医生进行分配，我自己分得的款项我不定期的存到了我个人的建设银行和工商银行的卡里了，用于日常开销、购买保险等开支了。
3.上海某科贸商行等通过马某向河北医科大学第二医院东院区心血管内二科主任吴某利行贿人民币662.55万元。受贿人吴某利供述节录：我在河北医科大学第二医院心内五科工作时就认识马某，他当时负责送货，做的就是某品牌的支架。我任东院区心内二科主任之后，马某来科室找我，希望我们科室可以使用某品牌支架、球囊以及某品牌的心脏介入耗材，马某当时给我说使用支架、球囊都有不同的回扣款。我科室开始开展手术后，在冠脉介入治疗术中就开始使用该品牌支架、球囊。并且我们商定好了回扣比例，每个支架回扣金额是5000元，支架降价后回扣有变化，相应的减少一些。球囊每条回扣金额是800元，某品牌的心脏介入耗材回扣比例是20%。经我计算，收到支架、球囊和心脏介入医用耗材回扣款共计662.55万元。马某大概两三个月左右给我送一次回扣，马某都是通过现金形式给的我回扣款，回扣款的包装一般用牛皮纸文件袋、档案袋等袋子装着，面额都是100元的人民币。回扣款除了用于科室的开支外，我把其余的回扣款在科室按照科室医生工作情况进行分配，我自己分得的款项我不定期的存到了我个人的银行卡里了，用于日常开销、购买保险和理财、转存定期等开支了。
法院认为，被告单位上海某科贸商行为谋取不当利益向国家工作人员行贿，情节严重，其行为已构成单位行贿罪。被告人马某作为上海某科贸商行实际控制人，对单位实施行贿负有直接责任，应以单位行贿罪论处。被告单位上海某科贸商行、被告人马某能如实供述全部犯罪事实，系坦白，可以从轻处罚。判决如下：
一、被告单位上海某科贸商行犯单位行贿罪，单处罚金人民币30万元（已缴纳）。
二、被告人马某犯单位行贿罪，判处有期徒刑一年十个月，并处罚金人民币20万元（已缴纳）。
三、被告人马某退缴的违法所得200.28万元，依法予以没收，上缴国库。
医药购销行贿本质上是通过给予不正当利益买断处方权，干扰正常诊疗秩序，使得医药产品销售从实际临床价值转向高返点和高回扣。司法机关已经对行贿案件作出处罚，但案件暴露出的价格虚高空间依旧存在，如不加以处置，虚高价格将持续侵害患者和医保基金合法权益。国家医保局于2020年建立价格招采信用评价制度，对法院判决、有关部门查处的医药购销行贿、带金销售等问题突出的企业开展失信评级，并采取限制挂网、配送等约束措施。下一步，国家医保局将指导地方医保局依规做好失信评级，督促企业及时采取措施纠正失信行为，采取相关约束措施，更好维护医保基金安全。
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医保核查、医疗反腐，从来不是一场简单的“清扫”，而是一次刮骨疗毒的革新。阵痛或许难免，但唯有如此，方能守护住“健康中国”的根基——让医疗回归治病救人的初心，而非沦为利益的角斗场。
医药代表篡改检测报告骗保案例
肿瘤靶向药是通过特异性阻断肿瘤关键分子靶点，实现精准治疗的肿瘤药物。使用肿瘤靶向药需要严格遵循药品说明书规定的适应症以及相关基因位点突变等用药条件，确保获得预期的靶向治疗效果。如果不按规定用药，不仅达不到治疗效果，还要承担安全风险、延误治疗时机，同时浪费医保基金，增加患者负担。近期，中国裁判文书网公开了一份刑事判决书，某医药公司医药代表，为追逐个人销售业绩，篡改患者基因检测报告，给不符合用药条件的患者使用肿瘤靶向药，造成医保基金损失，最终以诈骗罪锒铛入狱。这起案例以法律惩戒的刚性，敲响了“红线不可碰、底线不可破”的警钟。
被告人陆某，某医药公司医药代表，主要负责推广肺癌靶向药甲磺酸奥希替尼片（下称“奥希替尼”）。奥希替尼获批可用于治疗经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。2020年10月至2021年4月期间，陆某为完成销售指标，明知患者徐某、赵某、宋某EGFRT790M基因突变检测结果为阴性，不符合奥希替尼的使用条件，仍擅自使用“WPS”软件将三名患者的检测报告中基因突变“阴性”结果修改为“阳性”。后由某医院呼吸内科医师陆某于2020年10月，依照虚假阳性报告为患者徐某使用医保报销开具奥希替尼1盒；某医院呼吸内科医师尹某于2021年3月、4月，依照虚假阳性报告为患者赵某使用医保报销开具奥希替尼2盒；由某医院呼吸内科医师胡某于2021年1月至4月，依照虚假阳性报告为患者宋某使用医保报销开具奥希替尼5盒。合计共造成医保基金损失27540元。
法院审理认为，陆某以非法占有为目的，采用虚构事实的方法骗取国家医保资金，数额较大，其行为已构成《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的诈骗罪。综合考量其具有自首、自愿认罪认罚、积极退赔等情节，依法可以从轻处罚；但鉴于其作为医药代表为推广药物使用，获取业绩和提成，罔顾医保资金安全，其行为社会危害性大，不宜适用缓刑。最终判决：被告人陆某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，并处罚金人民币七千元；退赔在案的违法所得予以发还（返还医保基金）。
黄某云涉中药配方颗粒行贿案
2025年6月，江西省高安市人民法院依法公开开庭审理黄某云对非国家工作人员行贿案。经审理查明，被告人黄某云受雷某根（另案处理）聘请，负责江西某医药有限公司产品某中药配方颗粒在高安市人民医院的销售工作，为提高该中药配方颗粒在高安市人民医院的销量，雷某根授意黄某云联络该医院各科室医生，向医生承诺按开药金额的10%-15%给予医生回扣，自2018年12月至今，该中药配方颗粒在高安市人民医院销量达1000多万，黄某云向高安市人民医院胡某明、雷某、梁某勇等15名医生支付回扣款163.63万元。2022年4月，雷某根拿到中药配方颗粒在高安市妇幼保健院的销售代理，还是交由被告人黄某云负责销售工作，向医生承诺按开药金额的8%给予医生回扣，自2022年7月至今，被告人黄某云向高安市妇幼保健院朱某辉、熊某刚、况某武3名医生支付回扣款29万元。
法院认为，被告人黄某云为谋取不正当利益，给予多名单位工作人员以财物共计192万余元，数额巨大，其行为已构成对非国家工作人员行贿罪。被告人黄某云到案后如实供述了犯罪事实，属坦白，依法可以从轻处罚。判决如下：
被告人黄某云犯对非国家工作人员行贿罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金人民币五万元；对被告人黄某云违法所得人民币25万元予以追缴，上缴国库。
医药购销行贿本质上是通过给予不正当利益买断处方权，干扰正常诊疗秩序，使得医药产品销售从实际临床价值转向高返点和高回扣。司法机关已经对行贿案件作出处罚，但案件暴露出的价格虚高空间依旧存在，如不加以处置，虚高价格将持续侵害患者和医保基金合法权益。国家医保局于2020年建立价格招采信用评价制度，对法院判决、有关部门查处的医药购销行贿、带金销售等问题突出的企业开展失信评级，并采取限制挂网、配送等约束措施。下一步，国家医保局将指导地方医保局依规做好失信评级，督促企业及时采取措施纠正失信行为，采取相关约束措施，更好维护医保基金安全。
上海某科贸商行涉支架球囊行贿案
2025年7月，河北省魏县人民法院依法公开开庭审理上海某科贸商行、马某犯单位行贿案。经审理查明，被告单位上海某科贸商行及其实际控制人马某，在向河北医科大学第二医院东院区心血管内一科、心血管内二科销售医疗耗材过程中，给予时任河北医科大学第二医院副院长李某军、东院区心血管内一科主任王某乙、东院区心血管内二科主任吴某利以现金回扣，共计人民币1403.33万元。具体事实如下：
1.上海某科贸商行等通过马某向河北医科大学第二医院副院长李某军行贿人民币674.34万元。受贿人李某军供述节录：马某在河北医科大学第二医院心内科导管室找到我，说他所在的公司代理着某品牌的支架和球囊，有河北医科大学第二医院的厂家授权，支架和球囊是在医院系统目录里边的产品，可以直接点击使用，还说了某品牌支架的性能、价格、优点等。我之前对某品牌支架的情况就有所了解，就同意该品牌支架和球囊进入心内四科使用了。并且我们商定好了回扣比例，支架每条回扣5000元，球囊单价在4000元以上时，每条回扣是1000元，单价低于4000元时，每条回扣是800元。经我计算，收到支架和球囊回扣款共计674.34万元，马某都是通过现金形式给的我回扣款，回扣款的包装一般用牛皮纸文件袋、档案袋等袋子装着，面额都是100元的人民币。我收到回扣款以后部分支出使用了，部分存到银行卡，一般都是我去银行存的现金，剩余的仍以现金的方式在家放着。
2.上海某科贸商行等通过马某向河北医科大学第二医院东院区心血管内一科主任王某乙行贿人民币66.44万元。受贿人王某乙供述节录：东院区心内一科使用某品牌支架每个回扣5000元，使用了130个，回扣一共是65万元；某品牌球囊每条回扣800元，使用了18条，回扣一共是1.44万元。马某一共给了我66.44万元医用耗材回扣。马某都是通过现金形式给的我回扣款，回扣款除了用于科室的开支外，我把其余的回扣款在科室按照比例系数给科室医生进行分配，我自己分得的款项我不定期的存到了我个人的建设银行和工商银行的卡里了，用于日常开销、购买保险等开支了。
3.上海某科贸商行等通过马某向河北医科大学第二医院东院区心血管内二科主任吴某利行贿人民币662.55万元。受贿人吴某利供述节录：我在河北医科大学第二医院心内五科工作时就认识马某，他当时负责送货，做的就是某品牌的支架。我任东院区心内二科主任之后，马某来科室找我，希望我们科室可以使用某品牌支架、球囊以及某品牌的心脏介入耗材，马某当时给我说使用支架、球囊都有不同的回扣款。我科室开始开展手术后，在冠脉介入治疗术中就开始使用该品牌支架、球囊。并且我们商定好了回扣比例，每个支架回扣金额是5000元，支架降价后回扣有变化，相应的减少一些。球囊每条回扣金额是800元，某品牌的心脏介入耗材回扣比例是20%。经我计算，收到支架、球囊和心脏介入医用耗材回扣款共计662.55万元。马某大概两三个月左右给我送一次回扣，马某都是通过现金形式给的我回扣款，回扣款的包装一般用牛皮纸文件袋、档案袋等袋子装着，面额都是100元的人民币。回扣款除了用于科室的开支外，我把其余的回扣款在科室按照科室医生工作情况进行分配，我自己分得的款项我不定期的存到了我个人的银行卡里了，用于日常开销、购买保险和理财、转存定期等开支了。
法院认为，被告单位上海某科贸商行为谋取不当利益向国家工作人员行贿，情节严重，其行为已构成单位行贿罪。被告人马某作为上海某科贸商行实际控制人，对单位实施行贿负有直接责任，应以单位行贿罪论处。被告单位上海某科贸商行、被告人马某能如实供述全部犯罪事实，系坦白，可以从轻处罚。判决如下：
一、被告单位上海某科贸商行犯单位行贿罪，单处罚金人民币30万元（已缴纳）。
二、被告人马某犯单位行贿罪，判处有期徒刑一年十个月，并处罚金人民币20万元（已缴纳）。
三、被告人马某退缴的违法所得200.28万元，依法予以没收，上缴国库。
医药购销行贿本质上是通过给予不正当利益买断处方权，干扰正常诊疗秩序，使得医药产品销售从实际临床价值转向高返点和高回扣。司法机关已经对行贿案件作出处罚，但案件暴露出的价格虚高空间依旧存在，如不加以处置，虚高价格将持续侵害患者和医保基金合法权益。国家医保局于2020年建立价格招采信用评价制度，对法院判决、有关部门查处的医药购销行贿、带金销售等问题突出的企业开展失信评级，并采取限制挂网、配送等约束措施。下一步，国家医保局将指导地方医保局依规做好失信评级，督促企业及时采取措施纠正失信行为，采取相关约束措施，更好维护医保基金安全。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583。
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