国家医保局发文：医保资金将按季度清算
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发表时间：2026-1-5
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来源:国家医保局
12月15日，国家医保局官方微信印发医保基金清算提质增效三年行动计划的通知，行动目标为，在高质量完成医保基金结算的基础上，推进清算提速，自2028年起，实现每年3月底前完成上年度清算，清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，推进季度清算等创新模式。鼓励有条件的地方，探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围，逐步缩短异地就医费用清算周期。
通知提出，按病种付费清算是清算的重点和难点。省级医保部门要指导统筹地区，将按病种付费相关工作分解到平时，注重日常的沟通协商和争议处理，及时解决问题，减少矛盾积压。用好特例单议、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组等工作机制，不断完善审核反馈渠道，重视和提升医疗机构、医务人员在清算中的参与度，促进医保和医疗数据共享共通，提高医药机构对清算工作认可，促进清算时效不断提高。同时，要严格履行定点服务协议，及时足额向定点医药机构拨付协议约定的医保资金，不得拖欠医药费用。
为贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，进一步优化医保基金结算管理，加快构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的科学结算体系，在推进医保基金清算工作取得初步成效的基础上，利用三年时间达到清算提质增效的目标，制定本行动计划。
一、工作目标
二、建立工作机制
医保基金清算改革是一项系统工程，各地要秉持改革创新、自我革命的思想，破除年度清算的难点堵点，重在建立完善长效机制，强化日常工作，夯实清算基础，把“解决问题”的功夫下在平时，多措并举加快推进清算提质增效。
（一）统筹协调机制。
清算涉及面广，政策性强，各地医保部门要凝心聚力、形成改革合力，强化内部协同，明确职责分工，促进部门协作，形成改革合力。预算管理、综合考核、支付方式、药耗集采、经办管理、信息数据等部门，要按照职责分工，完成清算相关任务。方案制定、综合考核等综合性工作，要明确牵头部门和配合部门职责。总额预算管理方面，要强化总额预算编制和执行，做好门诊和住院、本地和异地、相关支付方式的预算分配，将清算资金额度配置在规定区间。医保部门要做好预算绩效考核。支付方式方面，明确各种支付方式政策和标准，尤其是按病种付费的分组、核心要素（如权重、分值、费率、点值）、支付标准等要求，为清算提供政策依据。结算清算方面，要做好预算执行，推动医保政策在结算清算阶段的落实反馈，应用管理工具、系统功能、数据信息等做好清算资金拨付和账务处理。药耗集采方面，及时将药耗采购规格、剂型、报量、金额、周期、集采标识等信息发送给结算部门，提供药耗资金拨付依据。信息系统方面，要加快结算清算相关系统功能完善，深化医保信息编码标准应用，持续加强结算清算数据治理，提升清算信息化支撑。
（二）流程规范机制。
省级医保部门要规范全省医保基金清算流程，指导统筹地区规范有序推进清算工作。要运用系统思维，统筹安排清算环节、任务、资源、时间，按照“最小必须”原则精简优化流程，推进清算标准化、科学化、规范化。
（三）系统支撑机制。
要持续深化本地医保信息平台清算功能模块应用，加快实现清算医保信息平台线上操作；持续推进数据治理，深化医保信息编码标准应用，不断夯实清算数据基础。进一步完善省级平台支付方式管理子系统功能，加强子系统间的数据贯通、业务衔接，促进结算、清算连贯操作。推进省级医保业财一体化系统建设和应用，促进医保业务与财务、医保与银行流程畅通，及时掌握清算进度、资金拨付情况。
（四）信息公开机制。
医保基金清算方案，尤其是清算流程、规则、时限等内容，要征求定点医药机构意见。坚持公平公开原则，参照数据工作组定向发布规定，向定点医药机构按规定公布清算方案、清算进度、清算结果等内容，畅通监督渠道，接受社会监督，打造“阳光清算”。
三、分阶段任务
（一）起步阶段。
所有统筹地区于2026年5月底前完成2025年度清算，其中试点统筹地区于2026年3月底前完成。清算资金占基金拨付的比例调整到5%左右。省级医保部门要制定全省医保基金清算提质增效三年行动方案，明确时间表、路线图，对试点统筹地区加强指导，应用医保信息平台加快清算，推进完成改革任务。各地要推进部门协同，强化预算管理，优化清算流程，完善系统功能。争取卫生健康等部门支持，指导定点医药机构对接信息、财务等工作，提高拨付效率。
国家医保局将指导地方制定完善方案，组织经验交流，并针对反映的突出问题，及时研究推动解决。
（二）提速阶段。
所有统筹地区于2027年4月底前完成2026年度清算。同时，进一步扩大试点范围，试点统筹地区于2027年3月底前完成清算。清算资金占基金拨付的比例调整到3%-5%。依托医保信息平台完成清算。
省级医保部门要总结试点经验，巩固清算成果，规范全省清算流程，指导改革全面推进。
国家医保局将组织各地开展评估，跟进地方清算改革进展情况，指导完善清算流程，总结推广经验做法。
（三）全面实施阶段。
所有统筹地区于2028年3月底前完成2027年度清算，清算资金占基金拨付的比例控制在3%左右。
国家医保局将持续做好工作指导和调度，及时解决地方反映的问题，全面优化提升清算改革成效。
四、抓好主要环节
清算工作要重点抓好方案制定、数据准备、综合考核、金额核算、审定拨付等主要环节。原则上年度清算要涵盖上述环节；按季度清算等一年多次清算的统筹地区，在确保全年清算各环节实施的基础上，可简化部分清算流程。
（一）方案制定。
主要包括总额预算、清算规则、清算流程、任务分工、完成时限等。清算前要对预算总额进行核定或按程序调整，确定可用于清算的资金额度。清算方案要充分论证、听取定点医药机构意见，确定后不得随意调整。清算方案原则上要向定点医药机构公开。
（二）数据准备。
数据是清算的基础，省级医保部门要指导统筹地区把清算数据治理、审核、分析等工作分解到平时，提前做好清算数据准备，完成好数据上传、对账申报、数据固化等。特例单议、审核、考核、对账是影响清算数据收集进度的主要因素。各地要解放思想，突破瓶颈，借助信息化，推进“马上办”“自动办”“掌上办”，化整为零，减少问题积压，化解年度集中处理业务的压力。
（三）综合考核。
综合考核主要是对定点医药机构执行医保政策、履行医保服务协议、使用医保基金绩效等方面的考核，考核结果与清算拨付金额挂钩。综合考核涉及多政策落地、多部门参与，点多线长面广，要建立完善综合考核指标体系，体现支付方式改革落实、支付配套机制实施、药品耗材集采执行等情况的部分指标合理分配到平时，注重日常考核与年度考核相结合，定量考核与定性考核相结合，线上考核与线下考核相结合，运用多种方式，提高考核的质量和效率，降低集中清算压力。
（四）金额核算。
清算金额核算要综合考虑基金运行、预算分配、点值和费率浮动等情况，结合医疗资源、医药费用等因素，将清算对医药机构的影响均衡到全年，合理引导支付预期，稳步调节基金平衡。明确门诊与住院、本地与异地、多种支付方式等的清算额度分配；明确多种支付方式的清算规则，做好按病种付费、紧密型医共体付费等清算。发挥清算资金的杠杆作用，体现“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，体现医务人员劳动价值，为人民群众提供优质高效的医药服务。
（五）审定拨付。
主要包括清算结果产生、确认、审定、请款、拨付。清算结束后，要反馈定点医药机构，做好沟通解读，充分听取意见建议，努力达成共识。清算结果按照程序进行审定，减少冗余环节，加快清算审核拨付程序。提前与财政部门沟通，做好资金请款准备，促进资金及时拨付。
五、加强组织保障
（一）加强组织领导，促进地方帮扶。
省级医保部门是清算工作的主体，要指导统筹地区开展清算提质增效改革，实现省内清算流程规范统一，明确关键节点、具体步骤和实施路径。重点对清算进度滞后的统筹地区，加强指导，强化培训，持续调度，组织地方“一帮一，一对红”，发挥典型示范作用，加大帮扶力度，加快提升清算能力。
（二）强化日常工作，化解清算压力。
按病种付费清算是清算的重点和难点。省级医保部门要指导统筹地区，将按病种付费相关工作分解到平时，注重日常的沟通协商和争议处理，及时解决问题，减少矛盾积压。用好特例单议、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组等工作机制，不断完善审核反馈渠道，重视和提升医疗机构、医务人员在清算中的参与度，促进医保和医疗数据共享共通，提高医药机构对清算工作认可，促进清算时效不断提高。同时，要严格履行定点服务协议，及时足额向定点医药机构拨付协议约定的医保资金，不得拖欠医药费用。
（三）鼓励试点先行，发挥示范作用。
充分发挥试点的典型示范、辐射带动作用，清算进度要快于全国平均进度。各省做好组织推荐，原则上试点统筹地区2个左右，至少1个开展季度清算，支持有条件的省份，全省试点。鼓励直辖市要全面推进试点，提前完成清算任务。国家医保局将加强对试点的指导和支持，及时总结经验，形成和推广可复制做法，推进目标任务的全面实现。
（四）加强沟通协调，注重宣传培训。
要加强沟通协调，争取财政、卫生健康等部门支持，充分听取定点医药机构意见和建议，在清算中激励管理好、效率高、政策执行到位的定点医药机构分享更多医保红利，共同提高医保基金使用质量和效率，赋能医药卫生事业发展。要加强清算提质增效改革的宣传、培训，指导统筹地区切实向定点医药机构做好政策解读，争取更多的理解和支持。及时总结地方清算的典型经验，不断扩大宣传和示范效应，推动形成三医联动的良好改革氛围。
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通知提出，按病种付费清算是清算的重点和难点。省级医保部门要指导统筹地区，将按病种付费相关工作分解到平时，注重日常的沟通协商和争议处理，及时解决问题，减少矛盾积压。用好特例单议、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组等工作机制，不断完善审核反馈渠道，重视和提升医疗机构、医务人员在清算中的参与度，促进医保和医疗数据共享共通，提高医药机构对清算工作认可，促进清算时效不断提高。同时，要严格履行定点服务协议，及时足额向定点医药机构拨付协议约定的医保资金，不得拖欠医药费用。
医保基金清算提质增效三年行动计划
为贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，进一步优化医保基金结算管理，加快构建与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的科学结算体系，在推进医保基金清算工作取得初步成效的基础上，利用三年时间达到清算提质增效的目标，制定本行动计划。
一、工作目标
在高质量完成医保基金结算的基础上，推进清算提速，自2028年起，实现每年3月底前完成上年度清算，清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，推进季度清算等创新模式。鼓励有条件的地方，探索将大病保险资金和医疗救助基金等纳入清算提速范围，逐步缩短异地就医费用清算周期。
二、建立工作机制
医保基金清算改革是一项系统工程，各地要秉持改革创新、自我革命的思想，破除年度清算的难点堵点，重在建立完善长效机制，强化日常工作，夯实清算基础，把“解决问题”的功夫下在平时，多措并举加快推进清算提质增效。
（一）统筹协调机制。
清算涉及面广，政策性强，各地医保部门要凝心聚力、形成改革合力，强化内部协同，明确职责分工，促进部门协作，形成改革合力。预算管理、综合考核、支付方式、药耗集采、经办管理、信息数据等部门，要按照职责分工，完成清算相关任务。方案制定、综合考核等综合性工作，要明确牵头部门和配合部门职责。总额预算管理方面，要强化总额预算编制和执行，做好门诊和住院、本地和异地、相关支付方式的预算分配，将清算资金额度配置在规定区间。医保部门要做好预算绩效考核。支付方式方面，明确各种支付方式政策和标准，尤其是按病种付费的分组、核心要素（如权重、分值、费率、点值）、支付标准等要求，为清算提供政策依据。结算清算方面，要做好预算执行，推动医保政策在结算清算阶段的落实反馈，应用管理工具、系统功能、数据信息等做好清算资金拨付和账务处理。药耗集采方面，及时将药耗采购规格、剂型、报量、金额、周期、集采标识等信息发送给结算部门，提供药耗资金拨付依据。信息系统方面，要加快结算清算相关系统功能完善，深化医保信息编码标准应用，持续加强结算清算数据治理，提升清算信息化支撑。
（二）流程规范机制。
省级医保部门要规范全省医保基金清算流程，指导统筹地区规范有序推进清算工作。要运用系统思维，统筹安排清算环节、任务、资源、时间，按照“最小必须”原则精简优化流程，推进清算标准化、科学化、规范化。
（三）系统支撑机制。
要持续深化本地医保信息平台清算功能模块应用，加快实现清算医保信息平台线上操作；持续推进数据治理，深化医保信息编码标准应用，不断夯实清算数据基础。进一步完善省级平台支付方式管理子系统功能，加强子系统间的数据贯通、业务衔接，促进结算、清算连贯操作。推进省级医保业财一体化系统建设和应用，促进医保业务与财务、医保与银行流程畅通，及时掌握清算进度、资金拨付情况。
（四）信息公开机制。
医保基金清算方案，尤其是清算流程、规则、时限等内容，要征求定点医药机构意见。坚持公平公开原则，参照数据工作组定向发布规定，向定点医药机构按规定公布清算方案、清算进度、清算结果等内容，畅通监督渠道，接受社会监督，打造“阳光清算”。
三、分阶段任务
（一）起步阶段。
所有统筹地区于2026年5月底前完成2025年度清算，其中试点统筹地区于2026年3月底前完成。清算资金占基金拨付的比例调整到5%左右。省级医保部门要制定全省医保基金清算提质增效三年行动方案，明确时间表、路线图，对试点统筹地区加强指导，应用医保信息平台加快清算，推进完成改革任务。各地要推进部门协同，强化预算管理，优化清算流程，完善系统功能。争取卫生健康等部门支持，指导定点医药机构对接信息、财务等工作，提高拨付效率。
国家医保局将指导地方制定完善方案，组织经验交流，并针对反映的突出问题，及时研究推动解决。
（二）提速阶段。
所有统筹地区于2027年4月底前完成2026年度清算。同时，进一步扩大试点范围，试点统筹地区于2027年3月底前完成清算。清算资金占基金拨付的比例调整到3%-5%。依托医保信息平台完成清算。
省级医保部门要总结试点经验，巩固清算成果，规范全省清算流程，指导改革全面推进。
国家医保局将组织各地开展评估，跟进地方清算改革进展情况，指导完善清算流程，总结推广经验做法。
（三）全面实施阶段。
所有统筹地区于2028年3月底前完成2027年度清算，清算资金占基金拨付的比例控制在3%左右。
国家医保局将持续做好工作指导和调度，及时解决地方反映的问题，全面优化提升清算改革成效。
四、抓好主要环节
清算工作要重点抓好方案制定、数据准备、综合考核、金额核算、审定拨付等主要环节。原则上年度清算要涵盖上述环节；按季度清算等一年多次清算的统筹地区，在确保全年清算各环节实施的基础上，可简化部分清算流程。
（一）方案制定。
主要包括总额预算、清算规则、清算流程、任务分工、完成时限等。清算前要对预算总额进行核定或按程序调整，确定可用于清算的资金额度。清算方案要充分论证、听取定点医药机构意见，确定后不得随意调整。清算方案原则上要向定点医药机构公开。
（二）数据准备。
数据是清算的基础，省级医保部门要指导统筹地区把清算数据治理、审核、分析等工作分解到平时，提前做好清算数据准备，完成好数据上传、对账申报、数据固化等。特例单议、审核、考核、对账是影响清算数据收集进度的主要因素。各地要解放思想，突破瓶颈，借助信息化，推进“马上办”“自动办”“掌上办”，化整为零，减少问题积压，化解年度集中处理业务的压力。
（三）综合考核。
综合考核主要是对定点医药机构执行医保政策、履行医保服务协议、使用医保基金绩效等方面的考核，考核结果与清算拨付金额挂钩。综合考核涉及多政策落地、多部门参与，点多线长面广，要建立完善综合考核指标体系，体现支付方式改革落实、支付配套机制实施、药品耗材集采执行等情况的部分指标合理分配到平时，注重日常考核与年度考核相结合，定量考核与定性考核相结合，线上考核与线下考核相结合，运用多种方式，提高考核的质量和效率，降低集中清算压力。
（四）金额核算。
清算金额核算要综合考虑基金运行、预算分配、点值和费率浮动等情况，结合医疗资源、医药费用等因素，将清算对医药机构的影响均衡到全年，合理引导支付预期，稳步调节基金平衡。明确门诊与住院、本地与异地、多种支付方式等的清算额度分配；明确多种支付方式的清算规则，做好按病种付费、紧密型医共体付费等清算。发挥清算资金的杠杆作用，体现“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，体现医务人员劳动价值，为人民群众提供优质高效的医药服务。
（五）审定拨付。
主要包括清算结果产生、确认、审定、请款、拨付。清算结束后，要反馈定点医药机构，做好沟通解读，充分听取意见建议，努力达成共识。清算结果按照程序进行审定，减少冗余环节，加快清算审核拨付程序。提前与财政部门沟通，做好资金请款准备，促进资金及时拨付。
五、加强组织保障
（一）加强组织领导，促进地方帮扶。
省级医保部门是清算工作的主体，要指导统筹地区开展清算提质增效改革，实现省内清算流程规范统一，明确关键节点、具体步骤和实施路径。重点对清算进度滞后的统筹地区，加强指导，强化培训，持续调度，组织地方“一帮一，一对红”，发挥典型示范作用，加大帮扶力度，加快提升清算能力。
（二）强化日常工作，化解清算压力。
按病种付费清算是清算的重点和难点。省级医保部门要指导统筹地区，将按病种付费相关工作分解到平时，注重日常的沟通协商和争议处理，及时解决问题，减少矛盾积压。用好特例单议、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组等工作机制，不断完善审核反馈渠道，重视和提升医疗机构、医务人员在清算中的参与度，促进医保和医疗数据共享共通，提高医药机构对清算工作认可，促进清算时效不断提高。同时，要严格履行定点服务协议，及时足额向定点医药机构拨付协议约定的医保资金，不得拖欠医药费用。
（三）鼓励试点先行，发挥示范作用。
充分发挥试点的典型示范、辐射带动作用，清算进度要快于全国平均进度。各省做好组织推荐，原则上试点统筹地区2个左右，至少1个开展季度清算，支持有条件的省份，全省试点。鼓励直辖市要全面推进试点，提前完成清算任务。国家医保局将加强对试点的指导和支持，及时总结经验，形成和推广可复制做法，推进目标任务的全面实现。
（四）加强沟通协调，注重宣传培训。
要加强沟通协调，争取财政、卫生健康等部门支持，充分听取定点医药机构意见和建议，在清算中激励管理好、效率高、政策执行到位的定点医药机构分享更多医保红利，共同提高医保基金使用质量和效率，赋能医药卫生事业发展。要加强清算提质增效改革的宣传、培训，指导统筹地区切实向定点医药机构做好政策解读，争取更多的理解和支持。及时总结地方清算的典型经验，不断扩大宣传和示范效应，推动形成三医联动的良好改革氛围。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583，或扫描以下二维码添加客服微信。
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