近日，四川多部门联合印发《关于省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的实施意见》（以下简称《实施意见》），自2026年4月2日起施行，有效期5年。

  据了解，2021年，四川省印发了《关于省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的实施意见》（川医保规〔2021〕11号），于2026年4月1日到期。现结合国家医保局的最新要求，以及省本级自2021年至今开展按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实际情况，对川医保规〔2021〕11号文件进行了修订完善，形成了《实施意见》。

  《实施意见》主要修改部分有六个方面，具体如下：

  执行《四川省按疾病诊断相关分组（DRG）分组目录》分组目录。

  2.进一步明确长期住院精神病、长期住院康复、住院天数大于60天和生育住院等病例付费方式。

  3.运用定点医疗机构等级系数以平衡同一病组不同级别医疗机构之间的次均费用差异、实现同级同病同治。

  4.调整特例单议政策，制定特例单议申报比例。

  5.调整定点医疗机构直接结算住院医疗费用月度预结比例。

  6.调整部分点数计算公式。

  《实施意见》共4部分，从总体要求、实施步骤、监督管理、工作要求等方面对省本级开展按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费进行了明确。

  一是明确基金范围。对省本级基本医疗保险参保人员在省本级定点医疗机构直接结算的住院医疗费用应由统筹基金支付部分实施区域总额控制下以DRG为主的点数付费。

  二是开展总额付费。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”基本原则，根据上年度点数付费年度清算总额和前三年点数付费年度清算总额平均增长率，依据公式计算核定当年度付费总额。

  三是执行全省统一分组。执行《四川省按疾病诊断相关分组（DRG）分组目录》，根据历年医保结算数据，计算确定基准点数、调整系数，将病组科学划分为稳定病组和非稳定病组，合理确定病组次均住院费用。

  四是强化费用结算。为确保医保基金支付时效，减轻医疗机构垫资压力，按照“按月预结、年度考核、年终清算”原则，进行月度预结和年终清算。

  五是完善配套措施。根据点数付费特点，建立考核奖罚点数管理机制，完善中医优势病种和基层医疗机构倾斜政策。

  六是加强监督管理。将DRG付费纳入协议管理，完善医保大数据监控体系，探索建立与点数付费相适应的智能审核系统，推进核查处理，加大疑难病例审查力度。

  以下为《实施意见》全文：


  为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共四川省委四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）等文件精神，深入推进省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费（以下简称“点数付费”）工作，结合省本级实际，提出如下实施意见。

  一、总体要求

  坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，认真落实四中全会部署，深化医保支付方式改革，规范按病种付费管理。对省本级基本医疗保险参保人员在省本级定点医疗机构直接结算的住院医疗费用应由统筹基金支付部分实施区域总额控制下以DRG为主的点数付费。参保人员基本医疗保险待遇按照参保地基本医疗保险政策规定执行，不受医疗保障经办机构与定点医疗机构付费办法调整的影响。

  二、实施步骤

  （一）开展总额控制

  按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，当年点数付费（包含DRG和床日点数付费）年度预算总额按照上年度点数付费年度清算总额（不含结余留用及因特殊情况临时追加的预算部分）和支出增长率确定并予以公示。当年点数付费年度预算总额=上年度点数付费年度清算总额×（1+前三年点数付费年度清算总额平均增长率）。

  最高限额。当年统筹基金收入总额扣除当年结余（当年结余率为10%）和其他支付费用（包括支付的门诊慢特病、异地就医、特殊药品、生育津贴等费用），其余部分核定为当年点数付费最高支付限额。

  预算调整。由于重大公共卫生事件、医保待遇政策调整等因素导致当年参保人员在省本级定点医疗机构实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分与点数付费年度预算总额差额巨大的，点数付费年度预算总额由省医保局会同财政厅等相关部门予以调整。

  激励机制。建立激励和风险共担机制，当年参保人员在省本级定点医疗机构实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分和当年点数付费预算总额相比出现结余或超支的，在当年点数付费最高支付限额范围内由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担，留用（分担）比例由省医保局商财政厅另行制定。

  （二）实施分组管理

  省本级点数付费执行国家医保局颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、医保结算清单等标准，及《四川省按疾病诊断相关分组（DRG）分组目录》。为提高DRG点数付费的科学性、精准性，遵循统计学原理，结合分组结果效能评估，将病组划分为稳定病组和非稳定病组，根据病例费用情况将稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例，分类计算病例支付点数。考虑数据分布和其他外部影响因素，裁剪特殊数据点，合理确定病组次均住院费用。

  （三）执行点数付费

  住院病例按《四川省按疾病诊断相关分组（DRG）分组目录》确定所属病组，基于基准点数和调整系数进行点数付费。长期住院康复类疾病病例、与参保人员实行床日结算的精神类疾病病例纳入床日点数付费管理。对稳定病组低倍率病例、住院天数大于60天病例、非稳定病组病例和生育住院病例等不适宜按DRG标准支付的病例，按项目折合点数付费，逐步探索相适应的点数计算方式。具体付费方案由省医保事务中心另行制定。

  基准点数。遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，以历史费用数据计算出的每个病组相对所有病组次均费用的权重作为基准点数，综合反映各病组的疾病严重程度和资源消耗情况。病组基准点数=该病组次均住院费用÷所有病组次均住院费用×100。

  调整系数。运用定点医疗机构等级系数以平衡同一病组不同级别医疗机构之间的次均费用差异、实现同级同病同治。省医保事务中心可根据实际运行情况，灵活增设双侧手术系数等相关调节系数，以全面提升付费的准确性和合理性。

  特例单议。为鼓励医疗机构收治疑难重症，避免推诿病人等情况，建立特例单议机制。因住院时间长、施治费用较高、新药耗新技术使用、危重症或多学科联合诊疗等原因，导致不适合按DRG标准支付的病例，经定点医疗机构自主申报，省医保事务中心评审通过后，纳入特例单议，按规定实施点数追加。特例单议数量原则上不超过省本级DRG出院结算总病例的5%。

  点数计算。基准点数和调整系数等付费核心要素原则上每两年调整一次，由省医保事务中心与定点医疗机构谈判协商一致后报省医保局批准执行。具体病例点数计算公式如下：

  1.某正常倍率病例点数=该病组基准点数×该医疗机构该病组等级调整系数；

  2.某高倍率病例点数=〔（该病例实际发生住院医疗费用÷该医疗机构该病组等级次均住院医疗费用-病组高倍率判定倍率）+1〕×该病组基准点数×该医疗机构该病组等级调整系数；

  3.按床日拨付病例点数=该医疗机构床日付费标准÷所有病例次均住院医疗费用×100×病例住院天数；

  4.按项目折合点数付费病例点数=该病例实际发生住院医疗费用÷所有病例次均住院医疗费用×100。

  按项目折合点数付费病例包括特例单议病例、稳定病组低倍率病例、住院天数大于60天病例、非稳定病组病例和生育住院病例等；

  5.0000组、歧义（QY）组病例点数=该病例实际发生住院医疗费用÷所有病例次均住院医疗费用×100×70%。

  因分组方案等原因导致进入0000组和歧义（QY）组病例，经评审核实后，可实行按项目折合成点数付费。

  （四）强化费用结算

  为确保医保基金支付时效，减轻医疗机构垫资压力，按照“按月预结、年度考核、年终清算”原则，进行月度预结和年终清算。

  月度预结。根据点数付费相关规定，按月对定点医疗机构直接结算的住院医疗费用进行月度预结（预结比例按国家医保局相关规定执行），并对分组、付费情况进行公示。

  年终清算。根据统筹基金实际运行情况，在当年点数付费最高支付限额范围内制定年终清算方案，对结算时间在当年1月1日至12月31日的省本级参保人员在省本级定点医疗机构发生的住院医疗费用进行清算，经省医保局审定后予以清算拨付，年度清算计算公式如下：

  1.年度清算每点数费用=（年度实际发生的住院医疗总费用-年度实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分+点数付费年度清算总额）÷所有医疗机构年度实得总点数；

  2.某医疗机构年度清算拨付费用=年度清算每点数费用×该医疗机构年度实得总点数-年度除统筹基金的其他医保基金支付费用-参保人员个人负担费用-月度预结累计拨付费用-年度智能审核扣款-其他扣款（含追溯码扣款、医保支付资格扣款等）；

  3.某家医疗机构年度实得总点数=该医疗机构年度应得总点数×该医疗机构年度考核清算系数。

  某医疗机构年度统筹基金应拨付费用≤0时，该医疗机构年度统筹基金不予拨付。某医疗机构年度清算应拨付费用<月度预结累计拨付费用时，该医疗机构应将差额部分按规定退还至医保基金。

  原则上以病例入组结果作为年终清算住院病例点数依据。若定点医疗机构有异议的，可在次年2月底前以书面形式反馈，省医保事务中心综合评估当年数据情况，对基准点数及调整系数等指标进行合理调整。

  （五）完善配套措施

  根据点数付费特点，建立考核奖罚点数管理机制。根据各定点医疗机构的服务能力、服务质量、结算清单数据质量等情况综合评定，确定考核系数。明确相应的经办管理规范，完善价格、收费等管理政策。完善中医优势病种和基层医疗机构倾斜政策，支持新药耗新技术、危急重症、分级诊疗和康复医疗发展。具体配套措施由省医保事务中心另行制定。

  三、监督管理

  （一）完善协议管理

  完善定点医疗机构及医保医师协议管理，将点数付费管理规定、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围，明确双方权利义务。进一步规范医疗服务行为，对分解住院、挂床住院、升级诊断、低编高套、结算清单填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、分解住院医疗费用至门诊等违规行为，纳入协议约定进行处理，切实提升医疗服务质量。

  （二）加强智能审核

  按照省医疗保障局统一部署安排，不断完善医保大数据监控体系，基于对违规行为的大数据分析，健全医疗质量评价指标模型，提高医保大数据挖掘分析应用能力。探索建立与点数付费相适应的智能审核系统，增强疑难病例审查力度，不断完善“两库”，切实提升医保智能监控水平。

  （三）推进核查处理

  按照国省医疗保障局工作要求，继续做好自查自纠、日常核查、专项核查等工作，严格推进协议处理，进一步做好医保支付资格管理，引导督促定点医药机构主动规范医药服务行为，切实减少医保基金“跑冒滴漏”等不合理支出，坚决守住医保基金安全底线，减轻参保群众看病就医负担。

  四、工作要求

  各参与部门需强化组织领导，密切协同配合，高度重视点数付费工作，做好经费保障，及时总结改革成效和困难，加强医疗服务行为监管，做好政策解读与宣传。省医保事务中心要推进政策落地，修订解读实施细则，出台配套措施，加强督促指导，确保工作有序开展。医疗机构要全力配合，健全与点数付费相适应的内部管理制度，深化临床路径管理，规范诊疗流程，提升数据质量，杜绝出现违规情况。

  本意见自2026年4月2日起施行，有效期5年。此前有关政策与本通知不一致的，以本通知为准。本通知实施期间国家、省出台新规定的从其规定。

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