4月1日起实施！《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》9大重点问题汇总
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发表时间：2026-4-2
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来源:国家医保局
2026年2月12日，国家医保局局务会审议通过《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（下称《实施细则》），并将于4月1日起正式施行。3月31日上午，国家医保局召开新闻发布会，就《实施细则》的重点问题向大家作简要介绍。
《实施细则》共5章46条，主要内容包括：
第一章总则。明确立法依据和医保行政部门监管职责。要求各级医保行政部门依法查处医保领域违法违规行为，加强对服务协议订立、履行情况的监督，加强智能监管，健全各方参与的基金使用监管体系。
第二章关于基金使用。明确医保经办机构职责、协议管理措施、定点机构和参保人的权利义务等内容。细化规定了医保经办机构的职责范围，设定了定点机构在报送信息数据、做好支付管理、公示违规行为等方面义务，强化了定点机构提请行政部门协调处理的救济机制。
第三章关于监督管理。明确部门协作监管、异地监管协同、定点机构信用管理、定点机构人员支付资格管理等内容。细化规定了定点机构和参保人拒不配合调查的情形认定及后续处理方式，暂停定点机构结算、暂停参保人联网结算情形下相应费用的处理方式。
第四章关于法律责任。集中细化规定了违法行为的主客观认定标准、处罚裁量基准、行刑衔接等内容，特别是对基金损失计算及时点、支付方式改革下的违法行为认定、药品耗材追溯码追责适用、首违慎罚、轻微不罚等基层实践较为关注的问题进行明确。
第五章附则。明确长期护理保险参照适用，裁量基准等由省级以上医保行政部门另行规定。
《实施细则》的颁布实施，有利于提高医保基金监管精细化水平，有利于更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。国家医保局将以《实施细则》颁布实施为契机，制定完善相关配套行政规范性文件，进一步规范基金监管，提升基金监管质效。
1、《实施细则》在精准打击欺诈骗保、维护医保基金安全方面，做了哪些细化规定？
《实施细则》，对监管中遇到的比较典型的突出的问题进一步予以细化，为严厉打击欺诈骗保提供更加有力的法律武器。
第一，重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十五条规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。第二十八条规定，存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的,应当认定为存在骗保目的。二是对于个人，《实施细则》第三十二条第二项规定，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。
第二，重点打击倒卖“回流药”等问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十七条第一项规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。第二十六条规定，定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。我们在监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”，可以认定为骗保。二是对于药贩子等职业骗保人，《实施细则》第三十一条第四项规定，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。三是对于参保人员，《实施细则》第三十条规定，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。第三十一条第三项规定，个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。此外，《实施细则》第三十条第二款明确，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。
第三，细化常见的个人骗保有关情形。一是通过造假骗取医保待遇。《实施细则》第三十二条规定，提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚。二是出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。《实施细则》第三十一条第五项规定，将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的，可以认定为存在以骗保为目的。三是冒名享受医保待遇。《实施细则》第三十一条第一项规定，凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可以认定为存在以骗保为目的。四是重复享受待遇。《实施细则》第三十一条第二项规定，故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的，可以认定为以骗保为目的。
第四，设置退出定点前的检查机制，防止利用主动解除协议或不续签协议规避监管。《实施细则》第十二条规定，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。
2、《实施细则》是如何通过客观行为推定骗保故意，并对各类欺诈骗保行为作出明确界定与规范的？
欺诈骗保主观故意的认定一直是基金监管和执法工作的重点和难点，它既涉及监管执法行为的合规和效能，又关系到参保人切身权益的保障。《实施细则》对欺诈骗保主观故意的认定规则作了明确规定。
一是坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任。
在欺诈骗保案件中，直接证明行政相对人内心“主观故意”往往非常困难。根据《行政处罚法》和最高法裁判有关意见，行政处罚对行政相对人的主观过错采取客观推定原则，即存在违法行为，推定其存在主观过错。除非行政相对人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。
《实施细则》在法律责任章节第二十八条规定，要求首先存在《条例》第三十八条规定的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，在此基础上若机构实施特定组织诱导行为（如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等），应当推定其具有骗取基金的主观故意。推定的合理性在于组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，其行为整体指向明确。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。
二是细化骗保行为具体情形，设定违法客观行为禁区。
除了主观故意的推定规则，《实施细则》还对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理，为执法提供了清晰的负面清单。骗保行为的具体情形有第二十五条“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的规定、第二十六条“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，和第二十七条五种“其他骗取医保基金支出的行为”的规定。这些客观行为可直接认定为欺诈骗保，不适用推定规则中的证明除外豁免。
3、近期国家医保局陆续公开智能监管规则，并出版了相关书籍，医保部门对推进这项工作有什么考虑？
近年来，医保部门在坚持严查严打、保持基金监管高压态势的同时，高度重视打防结合，不断建立健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。这个智能监管体系可以概括为“三道防线”和“两大功能”。
“三道防线”：包括医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，通过事前事中事后有效衔接，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。
“两大功能”：一方面是赋能各级医保行政部门和经办机构，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际，通过大数据、人工智能等方式，破解人少事多的难题。我们已经研发了几十种大数据监管模型，为监督检查提供“千里眼”“顺风耳”，强化对各类违法违规问题的精准识别和高效打击；我们也建设了医保基金智能监管规则库、知识库，为经办审核提供有力支撑。另一方面是赋能广大定点医药机构，我们希望通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态，减少违法违规问题的发生。去年以来，我们主动公开监管规则，已通过国家医保局官网和公众号公开发布8批智能监管规则及知识点，公开出版发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，全量收录了近25万条规则和知识点，为方便使用，同时附电子版药品和项目医保编码，这样我们的定点医药机构就可以直接将这些规则嵌入到医院的HIS系统中。我们大力推进事前提醒系统建设和应用，医保部门直接建好一个事前智能提醒系统，所有定点医药机构都可以免费接入，在医务人员诊疗过程中即可对违规行为进行提醒、预警和拦截。总之，医保基金监管的目的不是为了处罚，而是为了更好规范基金使用行为。我们在这里也呼吁广大定点医药机构主动对接医保事前提醒系统，共享医保改革成果，真正实现“抓前端、治未病”。
4、《实施细则》与DRG/DIP支付方式改革如何衔接？
医保支付方式改革持续深化，不断彰显成效，患者医疗费用负担减轻，就医便捷性不断提高；医疗机构运营向精细化转变；医保基金使用效能持续提升。随着支付方式改革深化，对基金使用的监管提出了更高更全面的要求。面对这一变化，为解决DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，需推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变，并及时在法律制度层面作出回应。
过去实践中，DRG/DIP支付方式下违法行为性质的认定和基金损失计算一直是个难题：哪些是DRG/DIP支付方式下的违法行为？违规金额是不是损失？DRG/DIP付费下损失怎么算？什么时候算损失已经造成？这些问题不解决，监管就难以落地。《实施细则》为这些长期困扰一线执法人员的“技术难题”提供了清晰的解题思路。
一是关于支付方式改革下行为性质的认定。《实施细则》规定，在按病种付费下，采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为《条例》第三十八条第七项“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。
二是关于支付方式改革下基金损失的认定。明确将“因违法行为导致基金多支出的部分”认定为基金损失，体现过罚相当的原则。结合实践经验，《实施细则》专门针对按病种付费下的基金损失计算提供了三种方式，以供各地自行认定。一是差额计算法，即计算应当编入与实际编入两个病种之间的支付标准差额，这适用于最常见的高套低编情形。二是比对计算法，即计算应当编入病种与按项目付费计算的差额，适用于高倍率、特例单议等复杂情形。三是兜底条款，为实践中可能出现的复杂情形保留了依法处理空间。这些精准而科学的计算方式，充分尊重DRG/DIP付费的运行逻辑，解决执法实践中“损失难量化”的难题，为监管部门查处此类案件提供了法律依据。
三是关于基金损失时点的认定。对定点医药机构和参保人个人造成医保基金损失的时点予以规范。定点医药机构以“申报+拨付”双要件的方式确定基金损失时点。个人区分联网结算和手工报销两种情况。个人联网结算医药费用的，经办机构向定点医药机构反馈医保基金应当支付金额后，个人与定点医药机构完成结算时，为基金损失时点；个人手工报销医药费用的，经办机构支付医保基金给个人时，为基金损失时点。
5、信用管理在医保基金监管中能发挥什么样的作用？国家医保局对此有什么样的工作考虑？
信用管理是医保基金监管体系的重要内容，通过科学合理的信用评价机制和奖惩并重的激励约束机制，可以有效引导各类主体依法、合理使用医保基金，提高医保基金监管效能。
《实施细则》围绕医保信用体系建设，进一步细化管理举措，一是针对定点医疗机构医务人员和定点零售药店经营管理人员等，《实施细则》第二十二条规定，加强医保支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员设置管理措施。二是针对定点医药机构，《实施细则》第二十一条规定，医保行政部门依据相关法律法规，可以采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。三是针对参保人员，《实施细则》第三十四条规定，建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制。根据参保人员违法情形可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。
近年来，国家医保局根据不同主体特点，分类推进建立医保信用管理机制。2025年起，我们全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”的方式，对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。制度实施以来，已暂停了一批医保支付资格，同时对一批违法违规人员予以记分。既严厉惩戒了欺诈骗保等性质恶劣的行为，又对一般违法违规行为进行记分提醒，实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。
今年，国家医保局还将在全国范围内开展定点医药机构和参保人医保信用管理试点工作，鼓励部分地区围绕探索建立科学合理的信用评价指标体系、奖惩并重的分类管理机制、规范有效的信用修复机制等先行先试，加快形成全国统一的医保信用管理制度，引导各类基金使用主体诚实守信，依法依规使用医保基金。
6、《实施细则》对医保经办机构提出哪些要求？
医保经办机构负责政策落地的“最后一公里”，是管理服务的第一线，是守护基金安全支付出口的“第一守门人”。《实施细则》的出台，为经办持续深入依法、准确、有力履职提供了更为明确、更具操作性的法治准绳和行动指南。《实施细则》主要从以下三个方面细化明确了经办机构履职尽责的内容：
第一，明确医保经办机构是实施医保协议管理的法定主体。《实施细则》要求，医保经办机构负责与符合条件的医药机构签订医保服务协议，实施协议管理。通过协议约定条款，行使管理职责，规范医疗服务行为。
第二，明确医保经办机构三方面具体职责内容。一是基金支付责任。《实施细则》要求，经办机构负责审核医药费用、生育津贴等，并按协议约定结算和拨付医保基金。同时明确了对定点医药机构申报的费用可采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等管理措施；对违反协议使用医保基金的行为，可采取包括督促整改、暂停拨付、追回费用、中止医药服务直至解除协议等一系列递进式的处置措施。此外，对涉嫌骗保且拒不配合调查的机构，可应行政部门要求暂停其医保结算。二是核查基金使用行为。包括核查定点医药机构履行协议、执行医保费用结算项目和标准情况，核查参保人员参保登记、待遇享受情况等。对发现的涉嫌违法行为，细化了分类处置措施：未造成基金损失的，由经办机构依据协议处理；已造成损失的，在协议处理基础上移送行政部门进行行政处罚；涉嫌骗保的，及时移送线索并另行作出协议处理。同时建立“核查前置”机制，视情况对申请退出协议的医药机构进行全面核查，防止“带病离场”。此外，细则还赋予经办机构对定点医药机构相关人员进行支付资格管理的职责。三是加强经办机构自身建设。《实施细则》要求，经办机构必须建立健全覆盖业务、财务、安全和风险的内控制度体系，并按规定公开基金收支情况，接受社会监督。
第三，明确协议双方权利义务。针对定点医药机构不履行协议的情况，经催告无效后，经办机构可作出要求其履行协议的书面决定，仍拒不履行的，可向人民法院申请强制执行。同样，如经办机构违反协议的，定点医药机构也有权要求整改、提请协调处理或提起行政复议、行政诉讼。这种双向约束机制，体现了权责对等和程序正义，保障医保服务协议在法治框架下规范履行。
7、最近一段时间，医保部门也多次提到要推行“宽严相济”的监管理念，在《实施细则》中都有什么具体的体现？
在近年来的监管工作实践中，医保部门坚持宽严相济、标本兼治、综合施策的监管理念，坚持力度、硬度与温度相统一，在严厉打击欺诈骗保问题的同时，对一般违法违规问题采取分类处置的方式，取得较好的实际效果。在《实施细则》制定过程中，我们根据《行政处罚法》有关原则性规定，结合医保工作实际对相关条款进一步予以明确和细化。
一是明确医保部门实施行政处罚，应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。
二是明确轻微不罚的适用标准。《实施细则》第三十九条规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。违法行为轻微是指违法行为没有造成医保基金损失，或者造成医保基金损失金额较小。及时改正是指当事人主动或者在医保行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医保基金损失。没有造成危害后果是指违法行为未造成医保基金损失，或者造成医保基金损失的，及时主动退回且违法行为，未造成不良社会影响及其他危害后果。
三是明确首违慎罚的处理方式。《实施细则》第四十条规定，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。危害后果轻微是指违法行为造成医保基金损失较小且已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。例如，一家定点医药机构被查实存在《条例》第三十八条规定的一般违法违规行为，但造成医保基金损失较小，并已通过自查自纠等方式及时退回医保基金，违法行为未造成重大不良社会影响的，可以不予处罚。但如果这家机构两年内曾经因同一性质问题已被行政处罚或协议处理过，则不属于首次违法的情形，对这种屡查屡犯、屡教不改的问题应当严肃处罚。
下一步，对于不予行政处罚、可以不予行政处罚的具体标准以及裁量基准，国家医保局和各省级医保行政部门还将做另行规定。
8、《实施细则》出台后，医保经办部门将从哪些方面落实？
《实施细则》的生命力在于执行。全国医保经办系统将坚决扛起法定职责，确保《实施细则》的各项要求不折不扣落到实处，努力实现“强管理”与“优服务”的有机结合。我们将重点从以下四个方面推进相关工作：
第一，聚焦“固本强基”，在制度建设上持续发力。以落实《实施细则》为契机，进一步完善覆盖业务、财务、安全、风险等领域条线的办法、规程、机制等制度体系。重点健全内控和内审制度机制，落实落细经办内控规程等，促进经办自身规范化和标准化建设，有效防范化解风险。同时，持续加强经办队伍建设，打造医保经办“铁军”。
第二，聚焦“协议管理”，规范医药服务行为。目前我们正在对2026版医保服务协议范本进行修订，下一步将把《实施细则》中明确规定的违规情形和处理措施完善进去，确保相关条款在全国落地执行。在协议范本修订过程中，我们也建立定点医药机构协议管理“负面清单”制度，对触碰红线的行为坚持“零容忍”，引导定点医药机构规范服务行为。
第三，聚焦“精准支付”，提升审核效能。《实施细则》对费用审核提出更高要求，我们将加快完善以大数据智能审核为核心的常态化、全流程经办审核机制。运用人工智能、知识图谱等技术，提升对重复收费、分解收费、高套病种等违规行为的自动识别和精准拦截能力，推动基金支付审核从“人防”向“技防”升级，确保基金支付更准、更快、更安全。
第四，聚焦“温度与力度”，优化经办服务与保障群众权益。我们将坚持“严管理”与“优服务”并重，在坚决打击违规使用基金行为的同时，全面推进结算清算改革，加大基金预付力度，赋能医药机构发展。携手医药机构做好刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付工作，共同发力提升群众获得感。深化医保领域“高效办成一件事”改革，持续优化异地就医结算、医保关系转移接续、个人账户跨省共济等便民服务，让医保改革发展成果更好惠及广大群众。
9、《实施细则》构建了怎样的衔接机制，如何运作以更好地体现“协同医保”？
《实施细则》的立法意图，正是针对协议处理、行政处罚、刑事追责之间存在的职责交叉、衔接不畅等“梗阻”问题，通过明确权责边界和衔接流程，让三者各司其职、有序衔接、形成合力，提升医疗保障基金监管的效能和法治化水平。
第一层衔接：经办机构与行政部门的内部衔接。
一是案件移送方面。明确协议处理可以先行，但不能替代行政处罚。而行政部门的处罚，则是基于法律法规的行政法律责任追究，两者并行不悖。对于轻微违法行为，即情节显著轻微、及时纠正并未造成危害后果的，符合不予处罚条件，经办机构通过协议处理即可纠正，无需移送行政部门。对于需要处罚的案件，经办机构在协议处理的同时，行政部门应依法作出行政处罚，确保法律责任的全面落实。
二是协议管理监督方面。协议管理处于行政监督之下，经办机构应当在规定时间内向同级医疗保障行政部门备案。同时，规定经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正，或者直接提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。这为定点医药机构提供了有效的救济渠道，也强化了行政部门对协议履行过程的日常监督职责。
第二层衔接：医保行政部门与司法、监察机关的行刑衔接。
一是移送情形。第四十一条列举了12种应当移送公安机关的情形，包括组织参与类骗保行为、伪造变造类骗保行为、协助窝藏类违法行为、抵制抗法类行为，以及兜底性其他行为。医保部门在发现这些情形时，应当依法移送公安机关，不得以行政处罚代替刑事处罚，确保刑事责任追究到位，形成法律震慑。
二是移送跟进。对于已查清违法行为事实的案件，医保部门应当及时作出行政处罚，以落实行政责任。不能一移了之，以刑代罚。同时，如果行为涉嫌犯罪，如诈骗、贪污、受贿等，医保部门必须及时将案件移送监察机关或司法机关，依法追究刑事责任。
三是反向衔接。当司法机关审理后认为不构成犯罪、犯罪情节轻微不移送起诉或经刑事程序处理后仍需行政追责时，将案件移送回医保部门后，医保部门应当根据违法事实和证据，依法予以行政处罚或协议处理。这体现了行刑衔接的双向道，确保法律责任无缝对接，实现法律效果与社会效果的统一。
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《实施细则》共5章46条，主要内容包括：
第一章总则。明确立法依据和医保行政部门监管职责。要求各级医保行政部门依法查处医保领域违法违规行为，加强对服务协议订立、履行情况的监督，加强智能监管，健全各方参与的基金使用监管体系。
第二章关于基金使用。明确医保经办机构职责、协议管理措施、定点机构和参保人的权利义务等内容。细化规定了医保经办机构的职责范围，设定了定点机构在报送信息数据、做好支付管理、公示违规行为等方面义务，强化了定点机构提请行政部门协调处理的救济机制。
第三章关于监督管理。明确部门协作监管、异地监管协同、定点机构信用管理、定点机构人员支付资格管理等内容。细化规定了定点机构和参保人拒不配合调查的情形认定及后续处理方式，暂停定点机构结算、暂停参保人联网结算情形下相应费用的处理方式。
第四章关于法律责任。集中细化规定了违法行为的主客观认定标准、处罚裁量基准、行刑衔接等内容，特别是对基金损失计算及时点、支付方式改革下的违法行为认定、药品耗材追溯码追责适用、首违慎罚、轻微不罚等基层实践较为关注的问题进行明确。
第五章附则。明确长期护理保险参照适用，裁量基准等由省级以上医保行政部门另行规定。
《实施细则》的颁布实施，有利于提高医保基金监管精细化水平，有利于更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。国家医保局将以《实施细则》颁布实施为契机，制定完善相关配套行政规范性文件，进一步规范基金监管，提升基金监管质效。
1、《实施细则》在精准打击欺诈骗保、维护医保基金安全方面，做了哪些细化规定？
《实施细则》，对监管中遇到的比较典型的突出的问题进一步予以细化，为严厉打击欺诈骗保提供更加有力的法律武器。
第一，重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十五条规定，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。第二十八条规定，存在条例第三十八条规定的违法情形，且通过虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物（服务）等方式组织参保人员就医、购药的,应当认定为存在骗保目的。二是对于个人，《实施细则》第三十二条第二项规定，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。
第二，重点打击倒卖“回流药”等问题。一是对于定点医药机构，《实施细则》第二十七条第一项规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。第二十六条规定，定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。我们在监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”，可以认定为骗保。二是对于药贩子等职业骗保人，《实施细则》第三十一条第四项规定，个人长期或多次向不特定交易对象收购、销售医保药品的，可以认定存在以骗保为目的。三是对于参保人员，《实施细则》第三十条规定，参保人员将医保基金已支付的药品、医用耗材、医疗服务项目等进行转卖的，可以认定属于《条例》规定的转卖药品行为。第三十一条第三项规定，个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在以骗保为目的。此外，《实施细则》第三十条第二款明确，药品追溯码可以作为医保部门执法取证的依据。
第三，细化常见的个人骗保有关情形。一是通过造假骗取医保待遇。《实施细则》第三十二条规定，提供虚假材料或者隐瞒相关事实，获得医疗救助待遇、门诊慢性疾病和特殊疾病待遇、异地长期居住人员待遇、生育津贴等医保待遇的，可以按照欺诈骗保进行处罚。二是出租、出借本人医疗保障凭证并非法获利。《实施细则》第三十一条第五项规定，将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的，可以认定为存在以骗保为目的。三是冒名享受医保待遇。《实施细则》第三十一条第一项规定，凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可以认定为存在以骗保为目的。四是重复享受待遇。《实施细则》第三十一条第二项规定，故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医保经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还的，可以认定为以骗保为目的。
第四，设置退出定点前的检查机制，防止利用主动解除协议或不续签协议规避监管。《实施细则》第十二条规定，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，医保经办机构可以视既往协议履行情况、提出解除协议的原因，或者根据医保行政部门的要求，对医保基金结算费用开展全面核查。核查发现涉嫌违法或者违反服务协议使用医保基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。
2、《实施细则》是如何通过客观行为推定骗保故意，并对各类欺诈骗保行为作出明确界定与规范的？
欺诈骗保主观故意的认定一直是基金监管和执法工作的重点和难点，它既涉及监管执法行为的合规和效能，又关系到参保人切身权益的保障。《实施细则》对欺诈骗保主观故意的认定规则作了明确规定。
一是坚持“客观行为推定”原则，依法明确举证责任。
在欺诈骗保案件中，直接证明行政相对人内心“主观故意”往往非常困难。根据《行政处罚法》和最高法裁判有关意见，行政处罚对行政相对人的主观过错采取客观推定原则，即存在违法行为，推定其存在主观过错。除非行政相对人有证据足以证明没有主观过错的，不予行政处罚。
《实施细则》在法律责任章节第二十八条规定，要求首先存在《条例》第三十八条规定的分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、串换药品等客观违法事实，在此基础上若机构实施特定组织诱导行为（如虚假宣传医保资质和政策、违规减免费用和提供额外财物或服务等），应当推定其具有骗取基金的主观故意。推定的合理性在于组织诱导行为本身就是主观意图的外在表现，其行为整体指向明确。当事人若主张自己无欺诈骗保的主观故意，必须自行提供充分证据，否则将承担骗保的法律责任。
二是细化骗保行为具体情形，设定违法客观行为禁区。
除了主观故意的推定规则，《实施细则》还对各类机构及其工作人员骗保行为进行了系统梳理，为执法提供了清晰的负面清单。骗保行为的具体情形有第二十五条“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”的规定、第二十六条“协助他人冒名或者虚假就医、购药”的规定，和第二十七条五种“其他骗取医保基金支出的行为”的规定。这些客观行为可直接认定为欺诈骗保，不适用推定规则中的证明除外豁免。
3、近期国家医保局陆续公开智能监管规则，并出版了相关书籍，医保部门对推进这项工作有什么考虑？
近年来，医保部门在坚持严查严打、保持基金监管高压态势的同时，高度重视打防结合，不断建立健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条的智能监管体系。这个智能监管体系可以概括为“三道防线”和“两大功能”。
“三道防线”：包括医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，通过事前事中事后有效衔接，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。
“两大功能”：一方面是赋能各级医保行政部门和经办机构，针对医保基金监管点多、面广、链条长的实际，通过大数据、人工智能等方式，破解人少事多的难题。我们已经研发了几十种大数据监管模型，为监督检查提供“千里眼”“顺风耳”，强化对各类违法违规问题的精准识别和高效打击；我们也建设了医保基金智能监管规则库、知识库，为经办审核提供有力支撑。另一方面是赋能广大定点医药机构，我们希望通过事前智能提醒，把各类违法违规问题消灭在“萌芽”状态，减少违法违规问题的发生。去年以来，我们主动公开监管规则，已通过国家医保局官网和公众号公开发布8批智能监管规则及知识点，公开出版发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，全量收录了近25万条规则和知识点，为方便使用，同时附电子版药品和项目医保编码，这样我们的定点医药机构就可以直接将这些规则嵌入到医院的HIS系统中。我们大力推进事前提醒系统建设和应用，医保部门直接建好一个事前智能提醒系统，所有定点医药机构都可以免费接入，在医务人员诊疗过程中即可对违规行为进行提醒、预警和拦截。总之，医保基金监管的目的不是为了处罚，而是为了更好规范基金使用行为。我们在这里也呼吁广大定点医药机构主动对接医保事前提醒系统，共享医保改革成果，真正实现“抓前端、治未病”。
4、《实施细则》与DRG/DIP支付方式改革如何衔接？
医保支付方式改革持续深化，不断彰显成效，患者医疗费用负担减轻，就医便捷性不断提高；医疗机构运营向精细化转变；医保基金使用效能持续提升。随着支付方式改革深化，对基金使用的监管提出了更高更全面的要求。面对这一变化，为解决DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，需推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变，并及时在法律制度层面作出回应。
过去实践中，DRG/DIP支付方式下违法行为性质的认定和基金损失计算一直是个难题：哪些是DRG/DIP支付方式下的违法行为？违规金额是不是损失？DRG/DIP付费下损失怎么算？什么时候算损失已经造成？这些问题不解决，监管就难以落地。《实施细则》为这些长期困扰一线执法人员的“技术难题”提供了清晰的解题思路。
一是关于支付方式改革下行为性质的认定。《实施细则》规定，在按病种付费下，采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为《条例》第三十八条第七项“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。
二是关于支付方式改革下基金损失的认定。明确将“因违法行为导致基金多支出的部分”认定为基金损失，体现过罚相当的原则。结合实践经验，《实施细则》专门针对按病种付费下的基金损失计算提供了三种方式，以供各地自行认定。一是差额计算法，即计算应当编入与实际编入两个病种之间的支付标准差额，这适用于最常见的高套低编情形。二是比对计算法，即计算应当编入病种与按项目付费计算的差额，适用于高倍率、特例单议等复杂情形。三是兜底条款，为实践中可能出现的复杂情形保留了依法处理空间。这些精准而科学的计算方式，充分尊重DRG/DIP付费的运行逻辑，解决执法实践中“损失难量化”的难题，为监管部门查处此类案件提供了法律依据。
三是关于基金损失时点的认定。对定点医药机构和参保人个人造成医保基金损失的时点予以规范。定点医药机构以“申报+拨付”双要件的方式确定基金损失时点。个人区分联网结算和手工报销两种情况。个人联网结算医药费用的，经办机构向定点医药机构反馈医保基金应当支付金额后，个人与定点医药机构完成结算时，为基金损失时点；个人手工报销医药费用的，经办机构支付医保基金给个人时，为基金损失时点。
四是关于基金损失的计算方法。明确“医保基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算。经充分调查，基金损失仍然无法核定的，可以采取按比例综合核算等方式计算”，这既体现了《行政处罚法》关于设定和实施行政处罚必须以事实为依据的基本原则，又充分尊重医保基金损失计算的多元性和复杂性特征，平衡行政相对人权益和行政执法效能。
5、信用管理在医保基金监管中能发挥什么样的作用？国家医保局对此有什么样的工作考虑？
信用管理是医保基金监管体系的重要内容，通过科学合理的信用评价机制和奖惩并重的激励约束机制，可以有效引导各类主体依法、合理使用医保基金，提高医保基金监管效能。
《实施细则》围绕医保信用体系建设，进一步细化管理举措，一是针对定点医疗机构医务人员和定点零售药店经营管理人员等，《实施细则》第二十二条规定，加强医保支付资格管理，根据违法行为、违反协议约定行为的性质及其负有责任程度等对相关责任人员设置管理措施。二是针对定点医药机构，《实施细则》第二十一条规定，医保行政部门依据相关法律法规，可以采取加强法治教育、列入重点监管对象、增加检查频次等信用管理措施。三是针对参保人员，《实施细则》第三十四条规定，建立参保人员违法使用医保基金分级分类信用管理机制。根据参保人员违法情形可以采取法治教育、守法承诺、加强审核复核、限制定点范围、加强智能提醒、公开违法违规信息等措施。
近年来，国家医保局根据不同主体特点，分类推进建立医保信用管理机制。2025年起，我们全面实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”的方式，对定点医药机构相关责任人实施分级分类管理。制度实施以来，已暂停了一批医保支付资格，同时对一批违法违规人员予以记分。既严厉惩戒了欺诈骗保等性质恶劣的行为，又对一般违法违规行为进行记分提醒，实现了惩戒极少数、教育大多数的效果。
今年，国家医保局还将在全国范围内开展定点医药机构和参保人医保信用管理试点工作，鼓励部分地区围绕探索建立科学合理的信用评价指标体系、奖惩并重的分类管理机制、规范有效的信用修复机制等先行先试，加快形成全国统一的医保信用管理制度，引导各类基金使用主体诚实守信，依法依规使用医保基金。
6、《实施细则》对医保经办机构提出哪些要求？
医保经办机构负责政策落地的“最后一公里”，是管理服务的第一线，是守护基金安全支付出口的“第一守门人”。《实施细则》的出台，为经办持续深入依法、准确、有力履职提供了更为明确、更具操作性的法治准绳和行动指南。《实施细则》主要从以下三个方面细化明确了经办机构履职尽责的内容：
第一，明确医保经办机构是实施医保协议管理的法定主体。《实施细则》要求，医保经办机构负责与符合条件的医药机构签订医保服务协议，实施协议管理。通过协议约定条款，行使管理职责，规范医疗服务行为。
第二，明确医保经办机构三方面具体职责内容。一是基金支付责任。《实施细则》要求，经办机构负责审核医药费用、生育津贴等，并按协议约定结算和拨付医保基金。同时明确了对定点医药机构申报的费用可采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等管理措施；对违反协议使用医保基金的行为，可采取包括督促整改、暂停拨付、追回费用、中止医药服务直至解除协议等一系列递进式的处置措施。此外，对涉嫌骗保且拒不配合调查的机构，可应行政部门要求暂停其医保结算。二是核查基金使用行为。包括核查定点医药机构履行协议、执行医保费用结算项目和标准情况，核查参保人员参保登记、待遇享受情况等。对发现的涉嫌违法行为，细化了分类处置措施：未造成基金损失的，由经办机构依据协议处理；已造成损失的，在协议处理基础上移送行政部门进行行政处罚；涉嫌骗保的，及时移送线索并另行作出协议处理。同时建立“核查前置”机制，视情况对申请退出协议的医药机构进行全面核查，防止“带病离场”。此外，细则还赋予经办机构对定点医药机构相关人员进行支付资格管理的职责。三是加强经办机构自身建设。《实施细则》要求，经办机构必须建立健全覆盖业务、财务、安全和风险的内控制度体系，并按规定公开基金收支情况，接受社会监督。
第三，明确协议双方权利义务。针对定点医药机构不履行协议的情况，经催告无效后，经办机构可作出要求其履行协议的书面决定，仍拒不履行的，可向人民法院申请强制执行。同样，如经办机构违反协议的，定点医药机构也有权要求整改、提请协调处理或提起行政复议、行政诉讼。这种双向约束机制，体现了权责对等和程序正义，保障医保服务协议在法治框架下规范履行。
7、最近一段时间，医保部门也多次提到要推行“宽严相济”的监管理念，在《实施细则》中都有什么具体的体现？
在近年来的监管工作实践中，医保部门坚持宽严相济、标本兼治、综合施策的监管理念，坚持力度、硬度与温度相统一，在严厉打击欺诈骗保问题的同时，对一般违法违规问题采取分类处置的方式，取得较好的实际效果。在《实施细则》制定过程中，我们根据《行政处罚法》有关原则性规定，结合医保工作实际对相关条款进一步予以明确和细化。
一是明确医保部门实施行政处罚，应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。
二是明确轻微不罚的适用标准。《实施细则》第三十九条规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。违法行为轻微是指违法行为没有造成医保基金损失，或者造成医保基金损失金额较小。及时改正是指当事人主动或者在医保行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医保基金损失。没有造成危害后果是指违法行为未造成医保基金损失，或者造成医保基金损失的，及时主动退回且违法行为，未造成不良社会影响及其他危害后果。
三是明确首违慎罚的处理方式。《实施细则》第四十条规定，初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。危害后果轻微是指违法行为造成医保基金损失较小且已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。例如，一家定点医药机构被查实存在《条例》第三十八条规定的一般违法违规行为，但造成医保基金损失较小，并已通过自查自纠等方式及时退回医保基金，违法行为未造成重大不良社会影响的，可以不予处罚。但如果这家机构两年内曾经因同一性质问题已被行政处罚或协议处理过，则不属于首次违法的情形，对这种屡查屡犯、屡教不改的问题应当严肃处罚。
下一步，对于不予行政处罚、可以不予行政处罚的具体标准以及裁量基准，国家医保局和各省级医保行政部门还将做另行规定。
8、《实施细则》出台后，医保经办部门将从哪些方面落实？
《实施细则》的生命力在于执行。全国医保经办系统将坚决扛起法定职责，确保《实施细则》的各项要求不折不扣落到实处，努力实现“强管理”与“优服务”的有机结合。我们将重点从以下四个方面推进相关工作：
第一，聚焦“固本强基”，在制度建设上持续发力。以落实《实施细则》为契机，进一步完善覆盖业务、财务、安全、风险等领域条线的办法、规程、机制等制度体系。重点健全内控和内审制度机制，落实落细经办内控规程等，促进经办自身规范化和标准化建设，有效防范化解风险。同时，持续加强经办队伍建设，打造医保经办“铁军”。
第二，聚焦“协议管理”，规范医药服务行为。目前我们正在对2026版医保服务协议范本进行修订，下一步将把《实施细则》中明确规定的违规情形和处理措施完善进去，确保相关条款在全国落地执行。在协议范本修订过程中，我们也建立定点医药机构协议管理“负面清单”制度，对触碰红线的行为坚持“零容忍”，引导定点医药机构规范服务行为。
第三，聚焦“精准支付”，提升审核效能。《实施细则》对费用审核提出更高要求，我们将加快完善以大数据智能审核为核心的常态化、全流程经办审核机制。运用人工智能、知识图谱等技术，提升对重复收费、分解收费、高套病种等违规行为的自动识别和精准拦截能力，推动基金支付审核从“人防”向“技防”升级，确保基金支付更准、更快、更安全。
第四，聚焦“温度与力度”，优化经办服务与保障群众权益。我们将坚持“严管理”与“优服务”并重，在坚决打击违规使用基金行为的同时，全面推进结算清算改革，加大基金预付力度，赋能医药机构发展。携手医药机构做好刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付工作，共同发力提升群众获得感。深化医保领域“高效办成一件事”改革，持续优化异地就医结算、医保关系转移接续、个人账户跨省共济等便民服务，让医保改革发展成果更好惠及广大群众。
9、《实施细则》构建了怎样的衔接机制，如何运作以更好地体现“协同医保”？
《实施细则》的立法意图，正是针对协议处理、行政处罚、刑事追责之间存在的职责交叉、衔接不畅等“梗阻”问题，通过明确权责边界和衔接流程，让三者各司其职、有序衔接、形成合力，提升医疗保障基金监管的效能和法治化水平。
第一层衔接：经办机构与行政部门的内部衔接。
一是案件移送方面。明确协议处理可以先行，但不能替代行政处罚。而行政部门的处罚，则是基于法律法规的行政法律责任追究，两者并行不悖。对于轻微违法行为，即情节显著轻微、及时纠正并未造成危害后果的，符合不予处罚条件，经办机构通过协议处理即可纠正，无需移送行政部门。对于需要处罚的案件，经办机构在协议处理的同时，行政部门应依法作出行政处罚，确保法律责任的全面落实。
二是协议管理监督方面。协议管理处于行政监督之下，经办机构应当在规定时间内向同级医疗保障行政部门备案。同时，规定经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正，或者直接提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。这为定点医药机构提供了有效的救济渠道，也强化了行政部门对协议履行过程的日常监督职责。
第二层衔接：医保行政部门与司法、监察机关的行刑衔接。
一是移送情形。第四十一条列举了12种应当移送公安机关的情形，包括组织参与类骗保行为、伪造变造类骗保行为、协助窝藏类违法行为、抵制抗法类行为，以及兜底性其他行为。医保部门在发现这些情形时，应当依法移送公安机关，不得以行政处罚代替刑事处罚，确保刑事责任追究到位，形成法律震慑。
二是移送跟进。对于已查清违法行为事实的案件，医保部门应当及时作出行政处罚，以落实行政责任。不能一移了之，以刑代罚。同时，如果行为涉嫌犯罪，如诈骗、贪污、受贿等，医保部门必须及时将案件移送监察机关或司法机关，依法追究刑事责任。
三是反向衔接。当司法机关审理后认为不构成犯罪、犯罪情节轻微不移送起诉或经刑事程序处理后仍需行政追责时，将案件移送回医保部门后，医保部门应当根据违法事实和证据，依法予以行政处罚或协议处理。这体现了行刑衔接的双向道，确保法律责任无缝对接，实现法律效果与社会效果的统一。
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