4月22日，国家医保局官方微信公众号发布征集骗保线索信息，为深化医保基金管理突出问题整治，充分调动广大人民群众参与医保基金监管的积极性、主动性，全国各地医保部门陆续发布公告，面向全社会公开征集违法违规使用医保基金问题线索，接受群众举报监督，举报线索经查证属实，将按规定给予奖励，最高奖励20万元。

  早在4月13日，国家医保局就曾发布消息，全国各地医保部门正面向全社会公开征集违法违规使用医保基金的问题线索，此前，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已于2026年4月1日起施行。该文件针对诱导住院、倒卖药品等突出骗保问题作出了具体界定，明确了多类骗保行为，有利于更好打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。

  《国家医保局办公室财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》明确提出，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。目前，全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团均建立了举报奖励制度。

  基础问答：先搞懂举报的核心规则

  1.国家医保局的20万悬赏是什么政策？

  这是《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》及各地实施细则的核心内容：任何单位和个人，只要举报医保基金违法违规行为，经核查属实并追回基金的，按追回金额的一定比例给予奖励，单笔奖励最高可达20万元，目的就是发动全社会监督，守护医保基金安全。

  2.35种可举报情况分哪几大类？

  按主体分为4大类，定点医疗机构（15种）：医院、社区卫生服务站、诊所等医保定点医疗机构的违规行为;

  定点零售药店（8种）：医保定点药店的违规行为;

  参保人员（7种）：普通参保人的骗保行为;

  职业骗保人（5种）：药贩子、卡贩子等团伙化、职业化骗保主体合计35种，覆盖医保基金全链条风险点。

  3.举报需要什么条件？奖励怎么算？

  举报条件：提供明确的被举报对象、具体违法事实、相关证据线索，且举报内容事先未被医保部门掌握。奖励标准：按查实并追回的医保基金金额计算，比例通常为10%（部分地区分档，最高20%），单笔奖励上限20万元，多人举报同一线索的，奖励给首位举报人。举报渠道：各省医保局官网、医保APP、12393医保服务热线、当地医保局线下窗口，海报也明确标注“各省医保网站”为官方渠道。新疆、陕西、云南、海南、宁夏等地已陆续发布公告。新疆特别点名了公职人员滥用职权、违规办理医保资格、收受“好处费”，以及医务人员收受贿赂、协助骗保等行为。

  医保局：定点机构15种可举报行为

  定点医疗机构：15种违规行为

  Q1：哪些医疗机构属于举报范围？

  A：所有纳入医保定点的医疗机构，包括公立医院、民营医院、社区卫生服务中心/站、诊所、门诊部、康复机构、体检机构等，只要有以下行为，都可举报。

  Q2：定点医疗机构的15种可举报行为具体是什么？

  A：按违规类型分为5组，覆盖诊疗全流程：

  虚假诊疗类（4种）

  伪造、变造病历、检查报告、医嘱等医学文书，虚构诊疗行为

  虚假检查、过度检查，开具不必要的检验、影像项目套取基金

  3.虚开药品、医用耗材，多开药、开与病情无关的药，甚至空开药

  4.虚构住院、挂床住院、分解住院，无实际诊疗却按住院结算

  串换项目类（3种）

  串换药品、耗材：把自费药、保健品换成医保目录内药品结算

  串换诊疗项目：把整形美容、体检等自费项目，串换成医保可报销的诊疗项目

  串换服务设施：将非医保支付的床位、服务，纳入医保结算

  违规收费类（3种）

  重复收费、超标准收费、分解项目收费，同一项目多次计费

  超范围执业，开展未备案的诊疗项目并医保结算

  将不属于医保支付范围的费用，违规纳入医保结算

  诱导骗保类（3种）

  诱导、协助参保人冒名就医、虚假就医，提供虚假证明材料

  以“免费体检”“送礼品”“减免费用”等方式，诱导参保人过度就医、套取基金

  为非定点机构提供医保刷卡、结算服务，帮非定点机构套取基金

  其他违规类（2种）

  伪造、虚开发票，提供虚假发票骗取医保基金

  其他造成医保基金损失的违法违规行为（如AI生成虚假病历、倒卖回流药等）

  从举报内容来看，对于定点医疗机构，包括伪造变造CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保，虚构医学检验项目数量骗保，通过伪造变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保，等等。

  而对于定点零售药店，包括通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保，与医药企业勾结伪造药品处方骗保，通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保，等等。

  对于职业骗保人相关举报内容中，也包括药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保，组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、变造基因检测报告等病历资料骗保等多个情况。

  重点关注中包括，违反精神康复诊疗规范，实施无指征的过度检查、过度治疗，或超长期、超剂量开具药品，造成医保基金重大损失等行为，血液透析机构及开展血液透析服务的定点医疗机构，虚构透析治疗人次、虚增透析时长、虚开透析耗材与药品、伪造透析治疗记录、串换透析耗材与药品等骗保行为，等等。

  截至目前，河北、山东、云南、新疆、陕西、湖南、天津等十余省份已相继发布线索征集通告，全面畅通群众举报监督渠道。

  业内人士表示，2026年政府工作报告已明确“坚决打击欺诈骗保”，全年医保基金监管将保持高压态势，飞行检查已从“运动式抽查”转向常态化严管。

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