医疗保障制度是解决人民群众看病贵、看病难，有效提升全民生命健康水平的重大制度安排，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关人民群众切身利益。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。

  上海市高级人民法院、上海市医疗保障局切实贯彻落实党中央部署要求，持续深化医保基金管理领域突出问题专项整治，依法惩治医保骗保犯罪，深度参与社会治理，切实守住医保基金安全底线，促进医疗保障制度健康持续发展，不断增强人民群众的安全感、获得感、幸福感。

  为有力有效惩治医保骗保犯罪，充分发挥“办理一案、治理一片”的作用，上海市高级人民法院、上海市医疗保障局选编了一批已审结生效的医保骗保犯罪典型案例，现予公布。

  季某某诈骗案——养老护理员虚假打卡骗取医保基金

  基本案情

  2019年10月，上海某家庭服务有限公司与上海市医疗保险事业管理中心签订服务协议，成为上海市长期护理保险（以下简称“长护险”）定点服务机构，提供居家照护服务并按照协议与医保中心结算。

  被告人季某某系该公司养老护理员，按照服务协议的相关规定向辖区老年人提供上门照护服务，服务费用按月与该公司结算并由医保基金支出。2022年6月至11月期间，季某某利用结算审核漏洞，在离沪返乡期间照常打卡虚假结算，多次骗取医保基金共计人民币1.1万余元。

  2023年6月15日，被告人季某某到案后如实供述犯罪事实。在法院审理期间，季某某主动退赔违法所得并预缴罚金。

  处理过程

  2023年2月，上海市医疗保障局监督检查所接到群众举报，调查发现上海某家庭服务有限公司的养老护理员存在未实际提供居家照护服务但进行虚假结算骗取国家医保基金的情况，遂将本案移送公安机关立案侦查。后由上海市静安区人民检察院以季某某犯诈骗罪提起公诉。

  上海市静安区人民法院经审理认为，被告人季某某以非法占有为目的，在明知未提供长护险服务的情况下，采取虚构打卡、虚假结算的方式，骗取国家医保基金，数额较大，依法以诈骗罪对季某某定罪量刑；退赔的违法所得发还至医保基金。除季某某外，另有该公司员工沈某等7人因骗取医保基金依法以诈骗罪定罪处刑，并责令退赔违法所得。

  判决生效后，上海市医疗保障局对该公司存在的虚构服务、通过向参保人员超标准收取费用、以伪造或变造的上传数据、未按照长护险规定的支付标准进行长护险结算的违法行为，作出责令退回违规使用基金、处以相应行政罚款、暂停有关护理服务人员长护险结算、解除长护险护理服务机构协议等行政处理。

  典型意义

  本案是一起以“只打卡不服务”的方式骗取长期护理保险基金的典型案例。长护险制度是为失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度，是应对人口老龄化、健全社会保障体系的“第六险”。上海作为国家首批长护险试点城市，自2016年运行以来取得显著成效。中共中央办公厅、国务院办公厅于2026年3月25日发布《关于加快建立长期护理保险制度的意见》，长护险制度从局部转向全国推行。

  本案不仅明确将骗取长护险基金的行为认定为诈骗犯罪，而且对涉案公司处以退回违规使用基金和罚款等行政处罚，构建起刑事与行政的双重震慑机制，为同类案件的依法处理提供了明确的指引，向公众普及了医保基金安全知识，让护理员、参保人、家属清晰认知法律红线，为后续防范化解长护险领域风险、筑牢民生保障法律屏障提供了重要实践样本。

  李某某诈骗案——个人伪造就诊记录骗取生育保险基金

  基本案情

  被告人李某某系上海市职工医保参保人员。2023年5月至2024年12月间，李某某先后三次篡改医院就诊记录、生育医学证明等流产证明材料，通过“随申办”APP线上骗领生育保险金共计人民币1.2万余元。2024年12月，被告人李某某试图再次以上述手法骗领生育保险金，但因后台审核人员及时发现而未得逞。

  2025年2月21日，李某某到案后如实供述了犯罪事实。在法院审理期间，李某某主动退赔违法所得。

  处理过程

  2024年12月，上海市奉贤区医疗保障局工作人员线上审核时，发现李某某生育津贴申领材料异常。核查后发现，李某某先后伪造上海市某医院及外省某医院的流产证明材料，通过线上平台三次申领生育津贴，将案件移送公安机关立案侦查。后由上海市奉贤区人民检察院以李某某犯诈骗罪提起公诉。

  上海市奉贤区人民法院经审理认为，被告人李某某以非法占有为目的，采用虚构事实、隐瞒真相的方法，多次骗取国家医保基金，数额较大，依法以诈骗罪对李某某定罪量刑；退赔的违法所得发还至医保基金。

  典型意义

  本案是一起依法惩治参保个人通过伪造证明材料骗取生育保险基金的典型案例。生育保险系社会保障体系的重要组成部分，国家通过建立生育保险制度，为生育的参保女职工发放生育津贴，保障其因生育暂时丧失劳动能力时的基本经济收入，生育津贴属于医保基金的支付范围，具有鲜明的民生保障属性。本案中，被告人李某某通过伪造就诊记录等证明材料骗取生育津贴，不仅造成医保基金直接损失，更损害了生育保险制度的公平性。法院以诈骗罪对被告人依法惩处，向社会公众清晰传递了医保基金专款专用、不容侵犯的鲜明导向，对引导群众增强法治观念、自觉遵守医保管理规定具有积极的警示教育作用。

  毛某某诈骗案——医药代表伪造“虚假处方”购买双通道药品

  骗取医保基金

  基本案情

  2023年2月，被告人毛某某在某医药销售公司任职销售员期间，为推广双通道药品“马来酸阿伐曲泊帕片”（苏可欣），提升药品销量，明知黄某甲不符合该药品进保条件，指使黄某甲借用家属黄某乙的医保卡，伪造黄某乙患有慢性肝病、血小板降低疾病的就诊记录和处方笺，由黄某甲前往某定点零售药店使用黄某乙的医保卡结算支付苏可欣药物，骗取国家医保基金人民币32772.6元。

  2023年8月15日，被告人毛某某到案后如实供述了犯罪事实。在法院审理期间，毛某某主动退赔违法所得并预缴罚金。

  处理过程

  2023年3月，上海市闵行区医疗保障局在飞行检查中发现涉案药店存在双通道药品销量异常情况，及时固定相关疑点数据、处方证据等，并移送公安机关立案侦查。后由上海市闵行区人民检察院以毛某某犯诈骗罪提起公诉。

  上海市闵行区人民法院经审理认为，被告人毛某某为推广双通道药品销售，伪造医院处方病历，通过不具有相应疾病指征人员的医保账户骗取国家医保基金，数额较大，依法以诈骗罪对毛某某定罪量刑；退赔的违法所得发还至医保基金。

  审理期间，上海市闵行区医疗保障局对涉案药店再次进行全面核查，证实该定点药店存在严重违规行为，对该药店作出责令退回违规结算的医保基金、处违规金额相应倍数罚款、暂停该药店及相关涉案人员医保结算服务、对所涉医药销售公司负责人开展约谈及法治教育等处理。

  典型意义

  本案是一起伪造处方购买双通道药品骗取医保基金支付的典型案例。国家实施双通道药品政策，旨在凭借定点医疗机构与定点零售药店的双重渠道，打破药品供应壁垒，及时满足患者所需。不法分子为谋取私利，伪造病史及处方购买双通道药品，形成了由医药代表为主导，利用定点零售药店、个别药师的严重违规行为，骗取医保基金的犯罪模式，且在“合理用药”的伪装下，极具迷惑性。针对案件反映出的问题，法院及时向医保监管部门制发司法建议，提出在持续加强对医保基金监管检查的同时，进一步加大联合查处力度，重点强化对定点医疗机构、零售药店的法治宣传教育活动等，获得医保监管部门的积极反馈。通过行刑双向衔接，实现了行政机关与司法机关之间的有效协作，穿透造假链条，追根溯源斩断“幕后黑手”，对医保基金骗保犯罪的处理开展全流程闭环管理，形成打击骗保行为的强大合力，有力推动医保监管再升级、执法标准再提升，有效净化了双通道药品流通环境。

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