2026年医保目录调整方案确定，建立药品竞价“红黄标”预警机制
提交者：柴嵘
发表时间：2026-6-15
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来源:北京日报客户端
5月31日，国家医保局发布《2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》。今年目录申报期为6月1日至10日，较往年提前约1个月，并建立竞价药品医保支付标准与挂网价格的“红黄标”联动机制。
今年竞价药品的医保支付标准与挂网价格建立“红黄标”预警联动机制。同一通用名下药品挂网价格超过医保支付标准1.8倍的，予以黄标预警标识；超过3倍的，予以红标预警标识。此外，今年计算按体重用量的药品费用时，国家医保局将成人标准体重从60公斤调整为65公斤，体表面积同步修改为1.68平方米，以匹配国民平均体重水平的普遍提升。协议期内谈判药品满8年后将转入常规目录。今年，国家医保局进一步细化了这类独家药品转入常规目录时的支付标准确定方式：将支付标准下调比例与年均实际药品费用挂钩。本协议期实际发生的纳入支付范围的年均实际药品费用超过3亿元的品种，支付标准下调10%；同时按简易续约规则计算支付标准下调比例，最终取两种方法中的较高值。如果专家评审认为市场环境发生重大变化，国家医保局将通过重新谈判确定支付标准，再转入常规乙类管理。
商保创新药目录于2025年首次发布，重点聚焦创新程度高、临床价值大、患者受益显著但超出基本医保保障能力的创新药品，目前共纳入19种药品。商保创新药目录内的药品享受“三除外”政策：不计入基本医保自费率指标，不纳入集采中选可替代品种监测范围，符合条件的商业保险保障范围内的创新药应用可不纳入按病种付费范围，经审核评议后支付。
国家医保局表示，今年目录调整坚持“保基本”原则，在维护医保基金安全的前提下，以“患者健康获益”为核心，从有效性、安全性、创新性、公平性等维度综合研判药品价值，并对创新价值进行量化和分级。
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今年目录调整工作中，国家医保局新增3个目录外药品申报条件：已纳入2025年商保创新药目录的药品可申报；2020年1月1日后附条件批准上市，且于2023年1月1日至2026年5月31日期间转为常规批准的新通用名药品可申报；2020年以后谈判准入但因未能成功续约被调出目录的药品，其首个同通用名药品在2021年1月1日至2026年5月31日期间获批上市的品种可申报。同时，该局允许已在商保创新药目录内的药品因新增适应症进行申报。
今年竞价药品的医保支付标准与挂网价格建立“红黄标”预警联动机制。同一通用名下药品挂网价格超过医保支付标准1.8倍的，予以黄标预警标识；超过3倍的，予以红标预警标识。此外，今年计算按体重用量的药品费用时，国家医保局将成人标准体重从60公斤调整为65公斤，体表面积同步修改为1.68平方米，以匹配国民平均体重水平的普遍提升。协议期内谈判药品满8年后将转入常规目录。今年，国家医保局进一步细化了这类独家药品转入常规目录时的支付标准确定方式：将支付标准下调比例与年均实际药品费用挂钩。本协议期实际发生的纳入支付范围的年均实际药品费用超过3亿元的品种，支付标准下调10%；同时按简易续约规则计算支付标准下调比例，最终取两种方法中的较高值。如果专家评审认为市场环境发生重大变化，国家医保局将通过重新谈判确定支付标准，再转入常规乙类管理。
商保创新药目录于2025年首次发布，重点聚焦创新程度高、临床价值大、患者受益显著但超出基本医保保障能力的创新药品，目前共纳入19种药品。商保创新药目录内的药品享受“三除外”政策：不计入基本医保自费率指标，不纳入集采中选可替代品种监测范围，符合条件的商业保险保障范围内的创新药应用可不纳入按病种付费范围，经审核评议后支付。
国家医保局表示，今年目录调整坚持“保基本”原则，在维护医保基金安全的前提下，以“患者健康获益”为核心，从有效性、安全性、创新性、公平性等维度综合研判药品价值，并对创新价值进行量化和分级。
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