专项行动典型案例第四期：定点零售药店违法违规使用医保基金问题
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发表时间：2026-6-16
点击次数：18
来源:国家医保局
为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，2026年，国家医保局继续在全国部署开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动，不断净化医保基金使用环境。自2026年5月14日起，国家医疗保障局在全国范围内开展定点零售药店违法违规使用医保基金专项飞检。为强化警示教育，现将专项飞检中发现的8起典型案例予以公布。
案例一夜间突击改数据，药店妄图“抹平”违规痕迹
--青海省西宁市新绿洲医药连锁有限公司祥瑞大药房销售“回流药”案
国家医保局大数据筛查发现，2盒“非洛地平缓释片”及2盒“盐酸二甲双胍片”在不同时间、不同药店均出现了两次结算记录。其中2盒“非洛地平缓释片”首次均为参保人张*宏在青海某药房个人账户支付购买，后在青海省西宁市新绿洲医药连锁有限公司祥瑞大药房售出，并使用统筹基金结算；2盒“盐酸二甲双胍片”由参保人尚*明及郝*旗在天津某药店购买，使用统筹基金结算，后也在该涉事药店二次售出。
国家医保局专项飞行检查组针对这一疑点线索前往青海省西宁市新绿洲医药连锁有限公司祥瑞大药房进一步核查，该店无法提供以上药品的随货同行单及购入发票。检查还发现，该药店在检查期间，于夜间22时40分到23时44分之间，突击新增近20张处方及药品出库记录。经与药店负责人核实，为了平衡店内进销存数据应对检查，在夜间自行修改了系统中出库记录。青海省西宁市新绿洲医药连锁有限公司祥瑞大药房的行为涉嫌倒卖“回流药”骗取医保基金，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例二一盒药品“卖”两回，没有票据必有“鬼”
--青海省西宁市万益药业连锁有限公司第八药店销售“回流药”案
国家医保局大数据筛查发现，同一盒“非洛地平缓释片”在西宁市不同药店、不同时间存在两次结算记录。首次为2026年2月24日由江＊培在青海某药店购买，并使用统筹基金结算；第二次为2026年3月26日由韩＊在青海省万益药业连锁有限公司第八药店购买，并使用统筹基金结算。
国家医保局专项飞行检查组对青海省西宁市万益药业连锁有限公司第八药店进行突击检查，结算单显示药品在该药店被二次销售，检查组要求提供相关药品的随货同行单和购进票据，药店均无法提供。青海省西宁市万益药业连锁有限公司第八药店的行为涉嫌倒卖“回流药”骗取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例三大枣变身“暴利神器”，药店花式套取医保基金
--广西壮族自治区南宁市桂和堂大药房有限公司和平店串换套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对广西壮族自治区南宁市桂和堂大药房有限公司和平店进行突击检查，发现该药店有多处可疑线索，如手写记账本上“补中益气片换丹姿玫瑰”、药店总部运营QQ群聊天记录中“使用两罐西洋参刷花生油”（该QQ工作群检查中即被群主解散）。针对这些异常情况，飞行检查组对店内销售系统数据及监控视频进一步核查，发现在2026年2月13日参保人何*里，医保个人账户支付2盒“补中益气片”，而实际取走的为“丹姿沐浴露”“洗洁精”等生活用品。
飞行检查组进一步深入检查，发现该药店通过“低价采购+高价销售+代金券返利购买生活用品”等方式，利用高额返利诱导参保人消费，涉嫌串换套取医保基金。如“补中益气片”，采购价22元/盒，售价238元/盒，买一盒赠送200元代金券；“大枣”（属中药饮片），采购价格7.62-8.73元/罐，该店却以“68元/罐”或“99元/2罐”等高价售出，同时返赠代金券。参保人班*准，于2025年1月至2026年5月期间在该药店累计使用医保个人账户购买“补中益气片”“大枣”等共计11533元，进价合计仅926.08元，进价与销售价相差巨大，药店同步向参保人班*准返还192张50元代金券，总价值9600元，可在该药店内购买其他商品。
广西壮族自治区南宁市桂和堂大药房有限公司和平店的行为涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例四手写账本藏猫腻，药店刷卡给非定点诊所充值
--广西壮族自治区贺州市八步桂康药店第二分店空刷套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对广西壮族自治区贺州市八步桂康药店第二分店进行突击检查时发现，位于一楼的该药店与二楼贺州桂康中医诊所有限公司（非医保定点）为同一实际控制人经营，共用收银台及同一台电脑进行结算。参保人在一楼药店刷医保个人账户后，不取走药品，将刷的个人账户金额存到桂康中医诊所的充值账户上，后续在诊所进行推拿、理疗及购买药品等。如参保人覃*兰于4月26日在该药店刷医保个人账户购买多种中药，未取走中药，药店将个账金额转至桂康中医诊所的充值系统，此违规行为在店内当日监控视频中也得到印证。同时检查组电话联系在该药店医保结算金额较大的其他参保人，也发现存在同样情况。广西壮族自治区贺州市八步桂康药店第二分店的行为涉嫌空刷医保个人账户套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
维护医保基金安全是全社会的共同责任。医保部门郑重提醒广大定点零售药店，通过倒卖“回流药”、空刷、串换、骗取或套取医保基金，均是违反医疗保障相关法律法规的违法行为。大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。各定点药店应以案为鉴，严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。同时，也提醒广大参保人，自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。如发现社会保障卡遗失或被盗刷，请立即向公安部门报案，如发现“回流药”相关线索，请主动提交医保等相关部门，切实维护自身合法权益，共同守护医保基金安全。
案例五账本现“串刷”记录，数据还原套保真相
--宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店串换套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店进行突击检查，发现店内账本中有店员手写记载“串刷”“刷保健品”等异常字眼。飞行检查组进一步对该药店药品销售数据与医保结算数据进行数据比对，发现该药店存在将保健品“益生菌草莓糖”、化妆品“面膜”等串换为医保药品“炎热清片”“碳酸钙D3咀嚼片”等，并使用医保个人账户结算。宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店的行为涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例六账单时间对上了！保健品变医保药品
--宁夏回族自治区银川市老百姓锦润秀府大药房保健品串换药品套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对宁夏回族自治区银川市老百姓锦润秀府大药房进行突击检查，通过对医保结算系统和药店销售系统比对发现，该药店销售系统中部分保健品的交易记录与医保系统中部分药品的结算记录，在结算时间点上高度一致，引起检查人员警觉。进一步核查监控视频发现，该药店于2026年1月6日14点24分许，将保健品“阿法林-润康营养素补充剂”串换为“复方氨酚烷胺胶囊”“肾石通颗粒”等医保药品，并使用医保个人账户结算。宁夏回族自治区银川市老百姓锦润秀府大药房的行为涉嫌将保健品串换为药品违规使用医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例七断电监控藏玄机，残存录像揭开串换真相
--安徽省铜陵市枞阳县放心大药房串换套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对安徽省铜陵市枞阳县放心大药房开展突击检查，现场发现该门店视频监控设备未通电。门店店员称，设备自2025年10月起便已损坏。检查组现场接通电源后，调取到部分留存监控录像。经逐一核查回看，确认该药店42笔将生活用品、食品串换为医保药品的违规结算记录。顾客实际选购牙膏、牛奶、化妆品、保暖服饰等非医保支付范围内的商品，药店向医保信息系统上传“苦参胶囊”“妇科养坤丸”等医保药品信息，并通过医保码或社会保障卡完成结算。例如，店员将参保人朱*选购的两箱牛奶串换为2盒“妇科养坤丸”，并使用医保个人账户结算；店员将吴*购置的两盒化妆品、一件保暖衣串换为23盒“妇科养坤丸”，并使用医保个人账户结算。安徽省铜陵市枞阳县放心大药房的行为涉嫌通过关停监控规避监管、串换套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例八益生菌、蛋白粉“变身”？铜陵一药房串换套保被查获
--安徽省铜陵安民大药房连锁有限公司立新店食品保健品串换药械套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对安徽省铜陵安民大药房连锁有限公司立新店进行突击检查，通过对医保结算系统和药店销售系统比对发现，该药店销售系统中部分保健品、食品的交易记录与医保系统中部分药品的结算记录，在结算时间点及金额上高度一致，引起了检查人员的注意。随即开展深入核查发现，该药店于2026年2月19日12点42分许，将食品“益生菌固体饮料”串换为“三七”“枸杞子”等医保药品，并使用医保个人账户结算；于2026年3月26日13点53分许，将食品“益生菌固体饮料”“蛋白粉”串换为“三七”“西洋参”等医保药品，并使用医保个人账户结算。安徽省铜陵安民大药房连锁有限公司立新店的行为涉嫌将食品、保健品串换为药品等套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
维护医保基金安全是全社会的共同责任。医保部门郑重提醒广大定点零售药店，通过倒卖“回流药”、空刷、串换、骗取或套取医保基金，均是违反医疗保障相关法律法规的违法行为。大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。各定点药店应以案为鉴，严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。同时，也提醒广大参保人，自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。如发现社会保障卡遗失或被盗刷，请立即向公安部门报案，如发现“回流药”相关线索，请主动提交医保等相关部门，切实维护自身合法权益，共同守护医保基金安全。
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案例一夜间突击改数据，药店妄图“抹平”违规痕迹
--青海省西宁市新绿洲医药连锁有限公司祥瑞大药房销售“回流药”案
国家医保局大数据筛查发现，2盒“非洛地平缓释片”及2盒“盐酸二甲双胍片”在不同时间、不同药店均出现了两次结算记录。其中2盒“非洛地平缓释片”首次均为参保人张*宏在青海某药房个人账户支付购买，后在青海省西宁市新绿洲医药连锁有限公司祥瑞大药房售出，并使用统筹基金结算；2盒“盐酸二甲双胍片”由参保人尚*明及郝*旗在天津某药店购买，使用统筹基金结算，后也在该涉事药店二次售出。
国家医保局专项飞行检查组针对这一疑点线索前往青海省西宁市新绿洲医药连锁有限公司祥瑞大药房进一步核查，该店无法提供以上药品的随货同行单及购入发票。检查还发现，该药店在检查期间，于夜间22时40分到23时44分之间，突击新增近20张处方及药品出库记录。经与药店负责人核实，为了平衡店内进销存数据应对检查，在夜间自行修改了系统中出库记录。青海省西宁市新绿洲医药连锁有限公司祥瑞大药房的行为涉嫌倒卖“回流药”骗取医保基金，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例二一盒药品“卖”两回，没有票据必有“鬼”
--青海省西宁市万益药业连锁有限公司第八药店销售“回流药”案
国家医保局大数据筛查发现，同一盒“非洛地平缓释片”在西宁市不同药店、不同时间存在两次结算记录。首次为2026年2月24日由江＊培在青海某药店购买，并使用统筹基金结算；第二次为2026年3月26日由韩＊在青海省万益药业连锁有限公司第八药店购买，并使用统筹基金结算。
国家医保局专项飞行检查组对青海省西宁市万益药业连锁有限公司第八药店进行突击检查，结算单显示药品在该药店被二次销售，检查组要求提供相关药品的随货同行单和购进票据，药店均无法提供。青海省西宁市万益药业连锁有限公司第八药店的行为涉嫌倒卖“回流药”骗取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例三大枣变身“暴利神器”，药店花式套取医保基金
--广西壮族自治区南宁市桂和堂大药房有限公司和平店串换套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对广西壮族自治区南宁市桂和堂大药房有限公司和平店进行突击检查，发现该药店有多处可疑线索，如手写记账本上“补中益气片换丹姿玫瑰”、药店总部运营QQ群聊天记录中“使用两罐西洋参刷花生油”（该QQ工作群检查中即被群主解散）。针对这些异常情况，飞行检查组对店内销售系统数据及监控视频进一步核查，发现在2026年2月13日参保人何*里，医保个人账户支付2盒“补中益气片”，而实际取走的为“丹姿沐浴露”“洗洁精”等生活用品。
飞行检查组进一步深入检查，发现该药店通过“低价采购+高价销售+代金券返利购买生活用品”等方式，利用高额返利诱导参保人消费，涉嫌串换套取医保基金。如“补中益气片”，采购价22元/盒，售价238元/盒，买一盒赠送200元代金券；“大枣”（属中药饮片），采购价格7.62-8.73元/罐，该店却以“68元/罐”或“99元/2罐”等高价售出，同时返赠代金券。参保人班*准，于2025年1月至2026年5月期间在该药店累计使用医保个人账户购买“补中益气片”“大枣”等共计11533元，进价合计仅926.08元，进价与销售价相差巨大，药店同步向参保人班*准返还192张50元代金券，总价值9600元，可在该药店内购买其他商品。
广西壮族自治区南宁市桂和堂大药房有限公司和平店的行为涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例四手写账本藏猫腻，药店刷卡给非定点诊所充值
--广西壮族自治区贺州市八步桂康药店第二分店空刷套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对广西壮族自治区贺州市八步桂康药店第二分店进行突击检查时发现，位于一楼的该药店与二楼贺州桂康中医诊所有限公司（非医保定点）为同一实际控制人经营，共用收银台及同一台电脑进行结算。参保人在一楼药店刷医保个人账户后，不取走药品，将刷的个人账户金额存到桂康中医诊所的充值账户上，后续在诊所进行推拿、理疗及购买药品等。如参保人覃*兰于4月26日在该药店刷医保个人账户购买多种中药，未取走中药，药店将个账金额转至桂康中医诊所的充值系统，此违规行为在店内当日监控视频中也得到印证。同时检查组电话联系在该药店医保结算金额较大的其他参保人，也发现存在同样情况。广西壮族自治区贺州市八步桂康药店第二分店的行为涉嫌空刷医保个人账户套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
维护医保基金安全是全社会的共同责任。医保部门郑重提醒广大定点零售药店，通过倒卖“回流药”、空刷、串换、骗取或套取医保基金，均是违反医疗保障相关法律法规的违法行为。大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。各定点药店应以案为鉴，严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。同时，也提醒广大参保人，自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。如发现社会保障卡遗失或被盗刷，请立即向公安部门报案，如发现“回流药”相关线索，请主动提交医保等相关部门，切实维护自身合法权益，共同守护医保基金安全。
案例五账本现“串刷”记录，数据还原套保真相
--宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店串换套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店进行突击检查，发现店内账本中有店员手写记载“串刷”“刷保健品”等异常字眼。飞行检查组进一步对该药店药品销售数据与医保结算数据进行数据比对，发现该药店存在将保健品“益生菌草莓糖”、化妆品“面膜”等串换为医保药品“炎热清片”“碳酸钙D3咀嚼片”等，并使用医保个人账户结算。宁夏回族自治区银川市西夏区惠泽康药店的行为涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例六账单时间对上了！保健品变医保药品
--宁夏回族自治区银川市老百姓锦润秀府大药房保健品串换药品套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对宁夏回族自治区银川市老百姓锦润秀府大药房进行突击检查，通过对医保结算系统和药店销售系统比对发现，该药店销售系统中部分保健品的交易记录与医保系统中部分药品的结算记录，在结算时间点上高度一致，引起检查人员警觉。进一步核查监控视频发现，该药店于2026年1月6日14点24分许，将保健品“阿法林-润康营养素补充剂”串换为“复方氨酚烷胺胶囊”“肾石通颗粒”等医保药品，并使用医保个人账户结算。宁夏回族自治区银川市老百姓锦润秀府大药房的行为涉嫌将保健品串换为药品违规使用医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例七断电监控藏玄机，残存录像揭开串换真相
--安徽省铜陵市枞阳县放心大药房串换套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对安徽省铜陵市枞阳县放心大药房开展突击检查，现场发现该门店视频监控设备未通电。门店店员称，设备自2025年10月起便已损坏。检查组现场接通电源后，调取到部分留存监控录像。经逐一核查回看，确认该药店42笔将生活用品、食品串换为医保药品的违规结算记录。顾客实际选购牙膏、牛奶、化妆品、保暖服饰等非医保支付范围内的商品，药店向医保信息系统上传“苦参胶囊”“妇科养坤丸”等医保药品信息，并通过医保码或社会保障卡完成结算。例如，店员将参保人朱*选购的两箱牛奶串换为2盒“妇科养坤丸”，并使用医保个人账户结算；店员将吴*购置的两盒化妆品、一件保暖衣串换为23盒“妇科养坤丸”，并使用医保个人账户结算。安徽省铜陵市枞阳县放心大药房的行为涉嫌通过关停监控规避监管、串换套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
案例八益生菌、蛋白粉“变身”？铜陵一药房串换套保被查获
--安徽省铜陵安民大药房连锁有限公司立新店食品保健品串换药械套取医保基金案
国家医保局专项飞行检查组对安徽省铜陵安民大药房连锁有限公司立新店进行突击检查，通过对医保结算系统和药店销售系统比对发现，该药店销售系统中部分保健品、食品的交易记录与医保系统中部分药品的结算记录，在结算时间点及金额上高度一致，引起了检查人员的注意。随即开展深入核查发现，该药店于2026年2月19日12点42分许，将食品“益生菌固体饮料”串换为“三七”“枸杞子”等医保药品，并使用医保个人账户结算；于2026年3月26日13点53分许，将食品“益生菌固体饮料”“蛋白粉”串换为“三七”“西洋参”等医保药品，并使用医保个人账户结算。安徽省铜陵安民大药房连锁有限公司立新店的行为涉嫌将食品、保健品串换为药品等套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。
维护医保基金安全是全社会的共同责任。医保部门郑重提醒广大定点零售药店，通过倒卖“回流药”、空刷、串换、骗取或套取医保基金，均是违反医疗保障相关法律法规的违法行为。大数据时代，任何违法违规行为都无处遁形。各定点药店应以案为鉴，严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。同时，也提醒广大参保人，自觉规范就医购药行为，合规使用医保基金。如发现社会保障卡遗失或被盗刷，请立即向公安部门报案，如发现“回流药”相关线索，请主动提交医保等相关部门，切实维护自身合法权益，共同守护医保基金安全。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583。
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