“大排查、大曝光、大整治”！成都市通报多起医药机构违规使用医保基金典型案例
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发表时间：2026-6-23
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来源:成都市医保局
为持续深化医保基金管理突出问题专项整治，巩固拓展监管成效，成都市医疗保障局始终保持高压态势，通过常态化专项检查与精准化执法巡查相结合，严厉打击各类欺诈骗保、违规使用医保基金的行为。为进一步强化警示震慑，规范定点医药机构服务行为，现选取检查期间部分典型案例予以集中公布，望各机构引以为戒。
案例一：四川蓉沁大药房有限公司传输虚假数据、为有组织诱导异地参保人冒名购药套取医保个人账户资金提供便利案
2026年6月，金牛区医保局在现场检查四川蓉沁大药房有限公司时，通过调取营业值班表、电话回访购药人、询问药店工作人员、核查药店“掌店易”销售系统数据、比对疑点数据涉及药品“鹿血晶”随货同行单与采购发票、盘点药品进销存台账等方式，发现该药店提供虚假资料、传输虚假医保数据，且无法提供或恢复视频监控。经进一步调查，查实该药店与中介机构串通，为异地参保人套取个人账户医保资金提供接洽、组织参保人员、收集医保凭证、代为买卖药品等违规中间服务，造成医保基金损失。金牛区医保局对该药店先行作出约谈、解除医保协议的处理，同时对相关责任人医保支付资格记12分。涉及的违法违规资金正在联合异地人员参保地开展协查追回。
以案释法
定点零售药店应当严守数据真实底线，严禁诱导冒名购药、虚开单据或传输虚假数据，也应按规定留存监控视频，确保销售事实可追溯。该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十七条、第三十八条、第四十条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）第三十六条、第三十九条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条有关规定。金牛区医保局依据上述政策规定和成都市医保服务协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例二：龙泉驿区十陵街办恒辉药店违反进销存比率要求案
2026年5月，龙泉驿区医保局在现场检查龙泉驿区十陵街办恒辉药店时，通过核验进货票据、销售单据、医保结算数据等，发现部分药品购进、销售、库存数量系统数据不一致。经进一步调查，查实该药店益气养血口服液进销存比率为54.93%、覆盆子进销存比率为31.38%，存在违反药品进销存管理约定的行为。龙泉驿区医保局对该药店作出暂停拨付医保费用、追回违规资金、支付违约金、解除医保服务协议的处理，同时对相关责任人医保支付资格记11分、暂停医保支付资格6个月。
以案释法
定点零售药店应当自觉规范医保服务行为，严格落实药品进销存台账管理，如实登记药械采购、销售、库存数据，确保进销存数据匹配、符合协议要求。该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十七条、第三十八条、第三十九条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）第十九条、第三十六条、第三十九条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条有关规定。龙泉驿区医保局依据上述政策规定和成都市医保服务协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例三：都江堰一心大药房有限公司违规将非医保商品串换为医保药品案
2026年5月，都江堰市医保局现场检查都江堰一心大药房有限公司时，通过数据比对，发现该药店上传的医保结算数据明细与药店销售系统数据明细不一致。经调取监控视频、深入问询工作人员，查实该药店将酸梅汤串换为三伏贴，并使用参保人医保个人账户资金结算，存在串换医保目录内药品行为。都江堰市医保局对该药店作出约谈、追回违规金额、支付违约金、解除医保服务协议的处理，同时对相关责任人医保支付资格记11分、暂停医保支付资格6个月。
以案释法
案例四：简阳市平泉回春大药房汪辉明药店违规销售回流药品案
2026年3月13日，简阳市医保局在现场检查平泉回春大药房汪辉明药店时，通过药品追溯码核验发现该药店销售药品存在两次医保扫码销售记录。经查，该药店将已医保结算的速效救心丸使用医保个人账户再次结算，是销售回流药行为。简阳市医保局对该药店予以追回违规资金、处协议违约金、解除医保协议的处理，对相关责任人汪某医保支付资格一次性记12分、终止医保支付资格。
以案释法
该机构销售回流药的行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号）第二十七条不得将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算的规定。简阳市医保局根据上述规定和医保服务协议，作出了解除该机构服务协议等相关处理。同时根据《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对相关责任人给予医保支付资格一次性记12分。药品完成医保结算后所有权已归属购药群众，不再具备二次医保报销条件。药店回收回流药再次销售，既在一定程度上催生了欺诈骗保非法产业链，严重侵害医保基金，又易因回流药品脱管导致药品变质失效，威胁群众用药安全。
案例五：双流区康馨来大药房违反进销存管理案
2026年2月27日，双流区医保局现场检查双流区康馨来大药房时，通过对比核验进货票据、销售单据、医保结算等数据，发现部分药品实际库存数量系统数据不一致，经查，部分药品进销存比率差异超过15%，其中大卫颗粒进销存比率差异超过40%，存在违反药品进销存管理约定的行为。双流区医保局对该药店予以追回违规资金、处协议违约金、解除医保协议的处理，约谈该门店负责人，对相关责任人邓某医保支付资格一次性记11分、暂停医保支付资格6个月。
以案释法
该机构进销存不符的行为违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第十九条“定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的‘进、销、存’数据，并对其真实性负责”的规定。双流区医保局根据上述规定和医保服务协议，作出了解除该机构服务协议等相关处理。同时根据《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对相关责任人给予医保支付资格一次性记11分。定点医药机构进销存管理涉及到医保药品、耗材的入库、销售等环节信息，是追溯药品耗材来源、流向，排查违法违规问题的关键依据。定点医药机构存在药品耗材账实不符、台账混乱等方面问题，表面上看是定点医药机构财务管理问题，实际上是医保基金使用主体责任压实不到位、漠视医保基金安全的行为。
案例六：金堂县三木堂诊所为非定点医疗机构提供医保费用结算案
2026年1月9日，金堂县医保局在对金堂县三木堂诊所有限公司职工医保门诊统筹申报数据核查时，通过现场查阅资料、数据比对分析、走访就医群众等方式，发现该诊所2025年12月申报金额远超同年其他月份。经查，该诊所违规承接无定点资质的三森堂诊所患者，将非定点机构诊疗费用混入自身账单申报统筹报销，依靠挂靠结算套取医保统筹资金。金堂县医保局对该诊所予以追回违规资金、处协议违约金、解除医保协议的处理，对相关责任人唐某某一次性记12分、终止医保支付资格。
以案释法
该机构将非定点医疗机构费用纳入医保结算的行为，违反了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十三条关于定点医疗机构不得为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的规定。金堂县医保局根据上述规定和医保服务协议，给予该机构解除协议等处理。同时根据《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对相关责任人给予医保支付资格一次性记12分。统筹基金是全体参保人员共同使用的医保公用资金，诊所挂靠结算相当于为无医保结算资格机构提供非法报销通道，严重破坏了定点医药机构的管理秩序，违背医保基金专款专用的基本原则，损害医疗保障制度公平性。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护其安全运行责任重大。全市各定点医药机构务必以案为鉴，严守协议规定，规范服务行为，自觉抵制各类违法违规使用医保基金行为。成都市医疗保障局将持续保持监管高压态势，坚决打击欺诈骗保，切实守护好民生保障底线。
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案例一：四川蓉沁大药房有限公司传输虚假数据、为有组织诱导异地参保人冒名购药套取医保个人账户资金提供便利案
2026年6月，金牛区医保局在现场检查四川蓉沁大药房有限公司时，通过调取营业值班表、电话回访购药人、询问药店工作人员、核查药店“掌店易”销售系统数据、比对疑点数据涉及药品“鹿血晶”随货同行单与采购发票、盘点药品进销存台账等方式，发现该药店提供虚假资料、传输虚假医保数据，且无法提供或恢复视频监控。经进一步调查，查实该药店与中介机构串通，为异地参保人套取个人账户医保资金提供接洽、组织参保人员、收集医保凭证、代为买卖药品等违规中间服务，造成医保基金损失。金牛区医保局对该药店先行作出约谈、解除医保协议的处理，同时对相关责任人医保支付资格记12分。涉及的违法违规资金正在联合异地人员参保地开展协查追回。
以案释法
定点零售药店应当严守数据真实底线，严禁诱导冒名购药、虚开单据或传输虚假数据，也应按规定留存监控视频，确保销售事实可追溯。该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十七条、第三十八条、第四十条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）第三十六条、第三十九条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条有关规定。金牛区医保局依据上述政策规定和成都市医保服务协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例二：龙泉驿区十陵街办恒辉药店违反进销存比率要求案
2026年5月，龙泉驿区医保局在现场检查龙泉驿区十陵街办恒辉药店时，通过核验进货票据、销售单据、医保结算数据等，发现部分药品购进、销售、库存数量系统数据不一致。经进一步调查，查实该药店益气养血口服液进销存比率为54.93%、覆盆子进销存比率为31.38%，存在违反药品进销存管理约定的行为。龙泉驿区医保局对该药店作出暂停拨付医保费用、追回违规资金、支付违约金、解除医保服务协议的处理，同时对相关责任人医保支付资格记11分、暂停医保支付资格6个月。
以案释法
定点零售药店应当自觉规范医保服务行为，严格落实药品进销存台账管理，如实登记药械采购、销售、库存数据，确保进销存数据匹配、符合协议要求。该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十七条、第三十八条、第三十九条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）第十九条、第三十六条、第三十九条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条有关规定。龙泉驿区医保局依据上述政策规定和成都市医保服务协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例三：都江堰一心大药房有限公司违规将非医保商品串换为医保药品案
2026年5月，都江堰市医保局现场检查都江堰一心大药房有限公司时，通过数据比对，发现该药店上传的医保结算数据明细与药店销售系统数据明细不一致。经调取监控视频、深入问询工作人员，查实该药店将酸梅汤串换为三伏贴，并使用参保人医保个人账户资金结算，存在串换医保目录内药品行为。都江堰市医保局对该药店作出约谈、追回违规金额、支付违约金、解除医保服务协议的处理，同时对相关责任人医保支付资格记11分、暂停医保支付资格6个月。
以案释法
定点零售药店应当遵守政策法规，依法诚信经营，明晰违规红线，不得串换医保目录内药品进行结算。该药店的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十七条、第二十一条、第三十八条、第四十条，《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）第三十九条、第四十条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条有关规定。都江堰市医保局依据上述政策规定和成都市医保服务协议，对该机构和相关责任人作出相应处理。
案例四：简阳市平泉回春大药房汪辉明药店违规销售回流药品案
2026年3月13日，简阳市医保局在现场检查平泉回春大药房汪辉明药店时，通过药品追溯码核验发现该药店销售药品存在两次医保扫码销售记录。经查，该药店将已医保结算的速效救心丸使用医保个人账户再次结算，是销售回流药行为。简阳市医保局对该药店予以追回违规资金、处协议违约金、解除医保协议的处理，对相关责任人汪某医保支付资格一次性记12分、终止医保支付资格。
以案释法
该机构销售回流药的行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号）第二十七条不得将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算的规定。简阳市医保局根据上述规定和医保服务协议，作出了解除该机构服务协议等相关处理。同时根据《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对相关责任人给予医保支付资格一次性记12分。药品完成医保结算后所有权已归属购药群众，不再具备二次医保报销条件。药店回收回流药再次销售，既在一定程度上催生了欺诈骗保非法产业链，严重侵害医保基金，又易因回流药品脱管导致药品变质失效，威胁群众用药安全。
案例五：双流区康馨来大药房违反进销存管理案
2026年2月27日，双流区医保局现场检查双流区康馨来大药房时，通过对比核验进货票据、销售单据、医保结算等数据，发现部分药品实际库存数量系统数据不一致，经查，部分药品进销存比率差异超过15%，其中大卫颗粒进销存比率差异超过40%，存在违反药品进销存管理约定的行为。双流区医保局对该药店予以追回违规资金、处协议违约金、解除医保协议的处理，约谈该门店负责人，对相关责任人邓某医保支付资格一次性记11分、暂停医保支付资格6个月。
以案释法
该机构进销存不符的行为违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第十九条“定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的‘进、销、存’数据，并对其真实性负责”的规定。双流区医保局根据上述规定和医保服务协议，作出了解除该机构服务协议等相关处理。同时根据《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对相关责任人给予医保支付资格一次性记11分。定点医药机构进销存管理涉及到医保药品、耗材的入库、销售等环节信息，是追溯药品耗材来源、流向，排查违法违规问题的关键依据。定点医药机构存在药品耗材账实不符、台账混乱等方面问题，表面上看是定点医药机构财务管理问题，实际上是医保基金使用主体责任压实不到位、漠视医保基金安全的行为。
案例六：金堂县三木堂诊所为非定点医疗机构提供医保费用结算案
2026年1月9日，金堂县医保局在对金堂县三木堂诊所有限公司职工医保门诊统筹申报数据核查时，通过现场查阅资料、数据比对分析、走访就医群众等方式，发现该诊所2025年12月申报金额远超同年其他月份。经查，该诊所违规承接无定点资质的三森堂诊所患者，将非定点机构诊疗费用混入自身账单申报统筹报销，依靠挂靠结算套取医保统筹资金。金堂县医保局对该诊所予以追回违规资金、处协议违约金、解除医保协议的处理，对相关责任人唐某某一次性记12分、终止医保支付资格。
以案释法
该机构将非定点医疗机构费用纳入医保结算的行为，违反了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十三条关于定点医疗机构不得为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的规定。金堂县医保局根据上述规定和医保服务协议，给予该机构解除协议等处理。同时根据《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对相关责任人给予医保支付资格一次性记12分。统筹基金是全体参保人员共同使用的医保公用资金，诊所挂靠结算相当于为无医保结算资格机构提供非法报销通道，严重破坏了定点医药机构的管理秩序，违背医保基金专款专用的基本原则，损害医疗保障制度公平性。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护其安全运行责任重大。全市各定点医药机构务必以案为鉴，严守协议规定，规范服务行为，自觉抵制各类违法违规使用医保基金行为。成都市医疗保障局将持续保持监管高压态势，坚决打击欺诈骗保，切实守护好民生保障底线。
武汉九鼎医院管理顾问是一家集医院发展战略、医院文化、医院人力资源、医院绩效管理等咨询模块为一体的医院管理咨询公司。如有咨询需求请拨打热线：027-82444583。
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