为做好医院评审工作，2026年10月14日，重庆市卫生健康委员会制定了《重庆市医院评审实施细则（2026年版）》，《细则》自发布之日起施行，适用于重庆市综合医院、专科医院，不含部队医院和中医、中西医结合医院、民族医医院以及妇幼保健院，此前发布的《重庆市医疗机构评审工作实施细则》（渝卫发〔2019〕55号）中，综合医院、专科医院评审有关内容与本细则不符的，以本细则为准。



  第一章总则

  第一条为加强医院评审管理，持续提升医院医疗服务质量和服务水平，促进医院高质量发展，根据国家《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》《三级医院评审标准》最新版以及相关规章、规范性文件要求，结合实际制定本细则。

  第二条医院评审是指医院按照本细则要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

  第三条本细则适用于重庆市综合医院、专科医院，不含部队医院和中医、中西医结合医院、民族医医院以及妇幼保健院。

  资源重组后实施一体化管理、同一法人的院区或者分支机构作为总院的组成部分共同参加评审，医共体除外。

  市卫生健康委在国家卫生健康委医院评审标准基础上，结合本市医疗卫生工作重点和医院管理实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定本市医院等级评审标准并实施。

  第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的工作目标，围绕质量、安全、服务、管理、绩效开展全面评价，体现以人民健康为中心的理念。

  通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

  第五条医院评审包括首次评审、周期性评审和不定期重点检查。

  首次评审是指卫生健康行政部门根据评审标准对医院规划级别功能任务完成情况、医疗服务能力水平等进行综合评价，以确定医院相应级别等次的过程。

  周期性评审是指卫生健康行政部门在评审周期满时对医院进行的综合评审。

  不定期重点检查是指卫生健康行政部门在评审周期内适时对医院相关工作进行的检查和抽查。

  第六条评审按照市卫生健康委统一制定的评审标准实施，分为前置要求审核、医疗服务能力与质量安全监测数据审核两部分。

  第七条重庆市医院评审工作全程实行信息化管理，依托市卫生健康委建设运行的“重庆市医疗质量综合管理平台”（以下简称“管理平台”）作为统一线上门户，支撑评审数据采集上报、材料提交审核、流程组织管理等全流程业务。适用本细则的医院均应通过“管理平台”按时完成评审数据的日常上传与填报。

  第八条医院评审工作与国家公立医院绩效监测结果运用相衔接，国家公立医院绩效监测结果纳入医院评审前置要求内容。收到评审通知的医院在国家已公布的最近连续2次三级公立医院绩效监测档次均为A及以上，原则上免于现场复核。

  第二章评审权限与组织机构

  第九条市卫生健康委负责组织全市三级医院评审工作，以及二级医院首次评审。各区县卫生健康行政部门负责组织辖区内二级医院周期性评审工作。市卫生健康委负责对区县卫生健康行政部门的评审工作进行监督和指导。

  第十条市卫生健康委成立医院评审领导小组（以下简称“评审领导小组”），负责医院评审的组织领导、结果审议及监督管理等工作。评审领导小组组长由市卫生健康委主要负责人担任，副组长由分管负责人担任。

  第十一条评审领导小组下设办公室（以下简称“评审办”），设置在市卫生健康委医政处，负责评审工作的组织协调和日常管理。市人口计生研究院承担具体事务性工作，市卫生健康信息中心承担评审技术支撑工作。

  （一）市人口计生研究院主要承担以下工作：

  1.起草评审有关制度性文件、年度评审工作计划、工作总结等。

  2.协助组建和管理医院评审现场复核专家库。

  3.对医院提交的评审材料进行审核，并提出意见。

  4.组织专家开展现场复核工作。

  5.建档保存评审周期内的相关材料。

  6.完成评审办交办的其他任务。

  （二）市卫生健康统计信息中心主要承担以下工作：

  1.医院评审信息系统建设、评审模型建立、评审数据填报的指导与培训。

  2.医院评审数据采集、维护、分析与评价。

  3.完成评审办交办的其他任务。

  第十二条市卫生健康委按照“择优入库、统筹兼顾、定期调整、动态管理”原则组建医院评审现场复核专家库。现场复核专家承担评审数据现场核验、业务指导等职责。现场复核专家由委属医疗机构、部队医院以及区县卫生健康行政部门推选，经参加市卫生健康委组织的培训，并考核合格后方可参加现场复核工作。必要时，市卫生健康委邀请市外专家参加现场复核工作。

  第三章评审申请与受理

  第十三条医院评审周期为4年。

  第十四条医院申请评审，应当按照国家医院评审标准及重庆市医院评审标准开展不少于6个月的自评。

  第十五条新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后的级别申请首次评审；医院类别发生变更的，原则上应当在变更后执业满3年方可按照变更后的类别申请首次评审。

  第十六条各区县卫生健康行政部门于每年12月底前制定本辖区下年度评审计划，报送评审办。市卫生健康委委属医疗机构直接报送评审办。评审计划应包括以下内容：

  （一）年度参加评审的医院名册。

  （二）年度评审工作的时间安排。

  （三）年度评审重点和组织实施方案。

  （四）市卫生健康委规定的其他内容。

  评审办结合实际情况进行统筹安排，制定年度全市评审计划，并报国家卫生健康委备案。

  第十七条各区县卫生健康行政部门根据年度评审计划，按照重庆市医院评审标准及相应实施细则，向有关部门和社会公开征询参评医院在评审周期内是否符合前置要求，征询公示时间不少于7个工作日。

  第十八条参评医院在评审周期内如不符合前置要求中任何一项情形的，卫生健康行政部门应作出延期1年评审的决定，延期期间原等次取消，按“未定等”管理。前置要求审核合格的，卫生健康行政部门予以受理评审申请，并向医院发出评审通知，明确评审安排。

  第十九条收到评审通知的医院，在规定时间内登录“管理平台”提交以下材料，并对其真实性、完整性、准确性和时效性负责。

  （一）医院评审申请书。

  （二）医院自评报告。

  （三）评审周期内接受卫生健康行政部门及其他有关部门检查、指导结果和整改情况。

  （四）市卫生健康委规定的其他材料。

  第二十条卫生健康行政部门通过“管理平台”对医院提交的评审材料进行审核后，根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

  （一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，卫生健康行政部门应当在收到评审材料后的5个工作日内告知医院需要补正的材料。医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

  （二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生健康行政部门的告知进行补正符合要求的，卫生健康行政部门应当在收到评审材料后的10个工作日内予以受理，并通过适当方式告知申请的医院，确定评审时间和安排。

  第二十一条医院在规定期限内没有申请评审的，有评审权限的卫生健康行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在期限内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。放弃评审申请的，等次认定为未定等。

  第二十二条医院应于每年3月31日前，通过“管理平台”完成上一年度（1月1日—12月31日）医疗服务能力与质量安全监测数据的填报、核对与确认。数据一经提交即生效，作为等级评审及相关检查的正式依据。

  第四章评审的实施

  第二十三条市卫生健康统计信息中心采集、分析评审医院数据结果，向评审办提交初步数据结果。评审办从医院评审现场复核专家库中抽取专家组建现场复核小组，现场复核小组在规定时间内完成现场复核工作。

  第二十四条现场复核专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生健康行政部门提出对现场复核专家的回避申请。现场复核专家的回避由卫生健康行政部门决定。

  第二十五条现场复核小组在现场复核结束后5个工作日内，完成小组复核报告并签字。现场复核报告应当包括：

  （一）现场复核工作情况。

  （二）在现场复核中发现被评审医院存在的主要问题、整改意见。

  （三）现场复核结论。

  （四）应当说明的其他问题。

  （五）市卫生健康委规定的其他内容。

  第二十六条评审工作有关的数据、材料在“管理平台”保存至少4年。

  第二十七条市卫生健康委在收到现场复核报告后，将评审结果报市卫生健康委党委会或者主任办公会审议，审议通过后做出评审结论。评审结论通过市卫生健康委官网向社会公示，公示期为7个工作日。公示结果不影响评审结论的，应正式发文确认，同时报送国家卫生健康委备案。

  第五章评审结论

  第二十八条评审周期内，卫生健康行政部门组织对医院管理、专科技术水平等进行不定期重点检查。不定期重点检查结论作为下一周期性评审的重要依据。

  第二十九条各级医院评审结论分为甲等、乙等、丙等、不合格。评审结论判定为甲等的，评审条款符合比例不得低于90%；判定为乙等的，评审条款符合比例不得低于80%；判定为丙等的，评审条款符合比例不得低于70%，评审条款符合比例低于70%为不合格。

  第三十条市卫生健康委对于评审结论“不合格”的医院，取消原等次，按照“未定等”管理；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

  第三十一条卫生健康行政部门做出不合格评审结论前，告知医院有要求听证的权利，医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请，卫生健康行政部门在15个工作日内组织听证，结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

  第三十二条卫生健康行政部门在做出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院有依法申请行政复议或者提起诉讼的权利。

  第三十三条医院在等级有效期内有下列情形之一的，应当及时向市卫生健康委书面报告，由市卫生健康委审核现有等级是否继续有效：

  （一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的。

  （二）医院出现合并、联合、重组，或者所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的。

  （三）发生其他可能影响医院规模、服务能力、服务水平情形的。

  卫生健康行政部门审核现有等级有效的，保持医院现有等级不变；卫生健康行政部门审核现有等级无效的，通知医院提前申请评审。

  第六章监督管理

  第三十四条卫生健康行政部门应加强对医院评审工作的监督、检查和指导，公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

  第三十五条卫生健康行政部门应当加强对评审办、评审计划、现场复核人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

  第三十六条市卫生健康委在工作中发现各区县卫生健康行政部门对前置要求材料存在审核不严、错报、弄虚作假的，进行通报批评，并抄送其同级人民政府。

  第三十七条卫生健康行政部门及其工作人员、现场复核专家违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格，给予相应处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

  第三十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

  （一）该医院被行政机关立案处罚尚未结案的，或者有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的。

  （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响现场复核专家的公正公平性，干扰现场复核专家工作的。

  （三）发生重大涉稳事件、安全生产事故、重大医疗纠纷或者其他不可抗力原因导致现场复核工作无法完成的。

  （四）市卫生健康委规定的其他情形。

  第三十九条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为“不合格”：

  （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的。

  （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的。

  （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的。

  （四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的。

  （五）在评审过程中存在向现场复核专家赠送礼品、礼金、有价证券或者购物卡等行为经查证属实的。

  （六）发现医疗服务能力与质量安全监测数据弄虚作假，或者经现场复核虚假数据达到复核数据的10%以上。

  （七）评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，尚未整改的。

  （八）市卫生健康委规定的其他情形。

  医院因以上情形被终止评审而导致评审结论“不合格”的，属于现有等级复审的视情节轻重给予降低等级处理，属于新晋等级的医院2年内不受理评审申请。

  第四十条医院在等级有效期内有下列情形之一的，卫生健康行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等级，按照“未定等”管理：

  （一）医院在党风廉政、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的。

  （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的。

  （三）拒不配合评审工作的。

  （四）拒绝参加对口支援等政府指令性工作或者未按照要求完成对口支援等政府指令性任务的。

  （五）未按照第三十三条的规定，提前申请评审的。

  （六）市卫生健康委规定的其他情形。

  第四十一条医院未按照本细则规定，按时、如实通过“管理平台”填报并提交年度评审数据，责令限期改正；逾期不改或者情节严重的，可以作为评审扣分因素、终止评审或者判定为不合格的考量依据。

  第四十二条市卫生健康委按国家要求每年将评审工作情况报送国家卫生健康委。

  第四十三条卫生健康行政部门应当主动公布医院评审结果，接受社会监督。区县卫生健康行政部门开展二级医院周期性评审时，参照本细则实施，医疗服务能力与质量安全监测数据审核通过“管理平台”获取，现场复核由区县卫生健康行政部门组织实施。

  第七章附则

  第四十四条本细则未尽之处，按照医疗管理相关法律、法规、规章、规范性文件等执行。

  第四十五条本细则由市卫生健康委负责解释。

  第四十六条本细则自发布之日起施行。此前发布的《重庆市医疗机构评审工作实施细则》（渝卫发〔2019〕55号）中，综合医院、专科医院评审有关内容与本细则不符的，以本细则为准。

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