公立医院作为国家公共卫生医疗机构的主体，占据着我国90%的医疗资源，肩负着社会基本医疗保障和公共卫生服务的重任。然而随着我国卫生体制改革的不断深入和社会主义市场经济体制的确立，医疗行业竞争越演越烈，在营运资金与发展资金匹配矛盾、补偿机制不顺、医院自我积累缓慢的情况下，债务融资成为公立医院的必然选择。近年来，债务融资对缓解公立医院资金不足、扩大医院规模、完善医院功能，可以说功不可没。就目前而言，全国公立医院都在负债经营，但许多地区公立医院负债问题极其严重，甚至阻碍了医改的顺利进行，公立医院的债务问题已引起整个社会的关注。因此结合相关经济理论和制度背景分析当前公立医院债务融资的现状，探讨其产生的根本原因，提出合体利用债务融资的具体路径，已成为当前理论研究的必然要求。
　　1 公立医院债务融资的理论基础与政策依据
　　在市场经济条件下，经济主体融资方式有多种，但归结起来主要有三种: 债权融资，股权融资和内源融资。对通过不同方式筹集而来的资金的使用并无差别，但不同融资方式的融资成本和融资风险不同，所以在融资决策时就应该考虑资本成本和资本结构的问题，即资金的使用价格和通过不同方式筹得的资金之间的比例问题。当前西方财务学界对融资决策的研究的经典的MM 理论认为: 第一，债务融资能够产生财务杠杆作用，经济主体的负债越多其市场价值就越大，当经济主体100% 负债时，其市场价值达到最大。第二，随着经济主体债务的增多，经济主体所面临的风险也会随之增高，因而陷入财务困境的可能就越大。这其实说明，在现实世界中，债务融资面临着“两难”的境地。
　　经过20 多年的卫生改革实践，证明了我国的医疗卫生事业是实现政府福利性质的社会保障事业，公立医院自身是有经济活动的实体，具有经济活动的一般特点，有资金的往来，有债权债务的发生。1999 年，我国财政部和卫生部在联合颁布的《医院财务制度》中第一次明确了“医院负债”的概念，将医院负债作为一项基本会计要素列入核算体系中，并且规定: “医院负债是指医院所承担的能以货币计量，需要以资产或者劳务偿还的债务”。这说明政府开始对医院借款做出政策上的允许，因此过去计划经济的管理模式逐步被打破，债务融资的现象也出现在医院，逐渐地成为多数医疗单位普遍存在的问题。然而公立医院负债融资客观上存在风险，负债融资可获取较高的利润率，但也不是借钱越多越好。借钱经营本存在质的要求和量的界限。如果盲目超额负债，超过公立医院承担风险的能力，而无力偿还到期本息时，既影响医院信誉形象，又阻碍正常经营，进而面临破产倒闭的风险。因此公立医院必须在效益和风险之间作出适当权衡，由医院合理确定一个最优的负债选择。
　　2 我国公立医院债务融资的现状
　　2． 1 公立医院债务规模巨大
　　卫生部2006 年11 月公布的一项统计显示: 中国内地医院长期负债额达到350 亿元人民币， 2005 年全国医院用于建设的资金为185 亿元人民币，其中财政投入只占23%，其余是由医院贷款和自筹。负债发展已经成为现阶段我国卫生事业发展的一个基本特征。事实上自2001 年以后，全国医院的负债率普遍提高，权威部门的统计显示，医疗机构用于硬件建设的负债年均增长超过20%，公立医疗机构2009 年负债总额达到3687亿元，资产负债率从2002 年的27． 72% 上升到31． 99% ( 见表1) 。部分医疗机构出现大额负债， 13% 的医疗机构资产负债率介于50% －100% 之间，还有2% 的医疗机构资产负债率大于100%。
　　2． 2 公立医院债务结构不甚合理
　　医院的债务融资从来源结构角度包括银行借款、商业信用、发行债券等，从期限结构角度包括长期借款和短期借款，但目前大部分的公立医院银行贷款和长期借款仍是最常见的债务融资模式，是绝大多数医院除政府投人和业务收入外唯一的融资模式，在债务融资中占据绝对优势。由于目前医疗机构大多具有稳定的现金流量及良好的预期收益，使其在银行信用等级评定中处于有利地位，特别是一些在当地处于龙头地位的大型三甲医院，往往不需要主动去申请贷款，银行敞开大门向医院放贷，而且还很灵活，到期无力偿还还可以“倒贷”，年复一年的欠下去，形成医院的长期负债，这也在一定程度上造成了公立医院对银行长期资金的过分依赖和医院的过度扩张。河北某高校对该省的的省、市，县三级的62 家综合医院的负债情况调查分析后发现，从2001 年到2005 年的4 年间，医院发展建设资金投入总额达到2 亿多元，负债总额达到1． 23 亿元，用于医院建设的长期负债总额达到5218 万元。研究发现医院发展银行贷款平均增速都超过100%，长期负债的平均增速也超过100%，其中7家省级医院的长期负债平均增速达到136%。
　　2． 3 公立医院债务融资还债能力较弱
　　2009 年全国公立医院收入9782 亿元( 其中财政拨款1264亿元) ，支出9330 亿元，收支结余452 亿元，平均盈余不足40 万元，盈余额度较少( 见表2) ，所以偿还债务面临很大压力。一是，当前债务额度大，利息负担较重，创收能力与支出的额度之间没有盈余资金还债务: 二是医疗市场供需的不均衡使公立医院必须扩大供给，再加上医疗体制的改革，为了稳定职工队伍，逐步提高职工工资水平每年都要增加一部分工资，所以按目前医疗机构的现状，还债的能力较弱，公立医院面临着很大的偿债压力。
　　3 公立医院债务融资现状的成因
　　3． 1 政府财政补偿萎缩
　　20 世纪80 年代政府对医疗机构的投入占支出的30%，随着卫生改革不断深，政府投入大大减少，政府拨款所占公立医院资金的比例越来越低，据统计，2002－2005年财政收入占总收入的比率由6． 76%下降到5． 21%， 2006－2009 年财政收入占总收入的比率虽然有所上升，但上升幅度较小，没有超过总收入的9%( 见表3) 。
　　3． 2 医院费用增长不能自行消化
　　在现行体制下，医疗服务收费价格不允许医疗机构自主核算成本制度，而是由国家或省级物价部门制定指导价． 一般在5－7 年进行凋整一次，且调幅较低。目前，全国制定政府指导价的医疗收费项目超过4000 项，覆盖了医院绝大多数的医疗行为，而全国现行的医疗服务价格是1999 年制定的，标准普遍低于当前的实际成本。而医疗机构购买的社会商品及接受的商品服务价格一般每年均增长6% －10%左右，也就是说医疗机构服务收费每年不调整，而社会商品价格和商品服务价格每年均有调整，所以收支价格指数增长不同步，因而医疗机构的费用增长很难通过创收和减支来消化。
　　3． 3 医院盲目加大基本建设的规模和设备的购买
　　医疗卫生资源的短缺，是我国无法回避的基本现实。这种现实一方面要求医疗资源的优化配置和重点投入，另一方面要求必须扩大供给，缓解供求矛盾。在这个大背景下，公立医院在地方政府的领导下，根据医疗事业的发展趋势及群众就医的需求，各医院也先后开始大规模改造、扩建和新建基础设施和购买大型医疗设备。这为医疗科学的发展和满足日益增长的群众就医需求奠定了物质基础，但有些建设项目大大超越了医疗机构自身的承受能力，有些设备重复购买，最后形成大额负债。
　　3． 4 管理体制不健全
　　2000 年7 月由财政部、原国家计委，卫生部联合颁布的《关于卫生事业补助政策的意见》。该《意见》指出: “有条件的医疗卫生机构可以通过银行贷款，国家财政贷款和单位自筹等形式筹措资金，用于医疗机构的发展建设”。这就赋予了医院负债法律层面的认可，使其成为一种合法行为。由于目前医院大多属于事业单位性质，在公立医院自身的思维意识里，一致认为公立医院是国家的，法院不会查封公立医院，国家对于医院负债不会坐视不管。于是公立医院没有到期还本付息的概念，习惯于无偿使用资金，盲目负债。另外，医院院长的任职是有一定期限的，任期结束后不一定就会连任。至于还钱，这任院长认为是下任的事，而下任院长认为这是国家的事，最后还得政府出来埋单。为了追求政绩，为了给自身的提升创造尽可能多的有利条件，当然会大规模贷款。办的事越多，政绩就越多，而还款的责任根本不放入考虑范围之内。如此往复，形成了恶性循环，负债“运营”也成为了必然。
　　4 公立医院完善债务融资的对策
　　4． 1 政府要完善对公立医院的投入和监管机制
　　医院负债经营必然会带来一定的风险，医院效益的好坏不仅仅关系到医院自身的生存与发展，也直接关系到人民群众的切身利益和社会稳定。因此，政府应加强医院借债融资活动的宏观管理，完善政府的调控指导与监管职能。政府主管部门应进一步规范医疗市场秩序，完善各项财务规章和资金管理制度，及时修订医院贷款相关政策与管理方法，使广大医疗机构在负债融资时明确应该做什么，如何去做等。在投资决策方面，政府主管部门应认真掌握医院重大项目贷款的额度和标准，严格控制医院的盲目举债建设行为。对有一定实力、发展势头良好、群众满意度高的医院，在允许的范围内可实行一定的政策倾斜，必要时可给予一定的财政支持，适当加大财政补助力度; 对社会效益和经济效益低下、长期亏损且偿还风险过大的医院应及时采取强制措施，实行财务监管，严密防范风险达到有效管制公立医院的目的。
　　4． 2 严格控制负债规模，保持合理的负债结构
　　负债融资“度”的把握是指医院根据自身的收益水平、所处的经济环境确定最佳的融资规模，也就是确定医院的资产负债率。医院在制定这一标准时需从两个方面来把握: 从横向上参考全国同类医院平均资产负债水平，以及所在省的平均水平来合理把握资产负债规模; 从纵向上参考医院在历年经营中( 不少于10 年) 经营效益较好、收入较高的时点，以该时点的资产负债率作为参考。一般情况下医院应控制在50 －60%． 如超过70%，应发出预警信号。
　　另外在债务融资是不能只考虑资产负债率水平，有的医院导致资产负债率并不高，但却出现了资金周转困难的情况。因此，我们一定要注意负债结构，注意把握长期负债与流动负债的比例，考虑债源结构的合理配置，具体分析每种负债融资方式的融资成本与风险，选择最佳的融资组合，达到风险与收益的平衡。
　　4． 3 积极拓宽公立医院投融资渠道
　　资金紧张是当前医院经济发展中的突出问题。为了生存与发展，医院负债经营有时也是不得已而为之。但是，一些单位误认为解决资金不足的惟一途径就是银行贷款。在当前我国的金融体制下，这种筹资方式很难满足医院的资金需求，而我们应在政策允许的范围内，根据单位的实际情况，如筹资项目资金的需求量、时间的长短、成本的高低等因素，采取不同的资金筹措方式，多渠道筹措资金。首先，要提高自有资金的使用效率，如药品库存量过多，个别单位盲目乱上项目，使资金周转速度减缓，我们应该完善决策机制，把解决资金不足的着眼点放在搞活资金上，加速资金周转，提高资金的使用效率，使有限的资金发挥最充分的效用。其次，国家制订公立医院改制的指导性意见，完善医疗机构分类管理政策和税收优惠政策，积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。最后，大力发展医疗慈善事业，制定相关优惠政策，鼓励社会力量兴办慈善医疗机构，或向医疗救助、医疗机构等慈善捐赠。
　　4． 4 实施公立医院对外业绩信息定期发布制度
　　为实施有效监管、加强风险控制，对于财务管理较规范、基础条件具备的部分医院，可借鉴企业的经验，建立并完善医院财务业绩信息发布制度。通过实施医院财务业绩信息发布制度，规范医院信息发布的内容与方法，及时、真实、透明地报告医院运营效益和重大投资项目执行情况，进一步提高医院资金使用、负债融资运作的透明度，督促医院增强自我管理、自我约束的能力。同时，政府主管部门应加强对医疗市场发展有深远影响因素的研究，及时掌握和了解银行金融市场以其它投资机构对医院的反应和要求，努力改善医院的外部运营环境，拓展医院与国内外金融机构、风险投资者以及中介机构的沟通渠道，不断提高我国医院的良好信誉，争取得到更多的外部资金支持。
　　4． 5 建立明晰的领导任期内经济责任制
　　公立医院应当真正成为一个独立的法人，有充分自主权的同时要对自己的行为负主要责任，改变过去医院在政府的庇护下躲避风险的陈旧观念。公立医院院长应对偿还贷款负有责任。政府应制定出相应法规，约束医院院长盲目决策贷款的行为，将其任期内的银行贷款的使用和管理作为其离任审核的关键指标，这在一定程度上就增强了医院领导的负债风险意识，使其明确自身的经济责任。另外，医院领导还需要根据医院自身实际制定出还款计划，由政府部门监督计划的执行情况，建立明晰的领导任期内经济责任制还可以有效避免有些领导的“搭便车”行为。