建立统一的管理体系、统一的评价指标、统一的监管方式，仍是我国医疗质量管理的首要问题。

　　通过一种管理方式，将一家医院的医疗质量水平像三维立体成像一样展现在众人面前，并如医生审读检查报告般对检查结果追根溯源。作为一名医院院长，是否认为自己的医院禁得起此种形式的医疗质量管理？

　　这是当前医疗质量管理的主流方向，对医疗质量进行三维成像的实现，有赖于经过精心设计、定期采集、即时反馈、实地分析的医疗质量评价指标。

　　近3年间，一套包含100多项关键指标的医疗质量指标体系由卫生部医院管理研究所相关专家设计完成，并在全国一些地区和医院进行了实证研究。研究的耐人寻味之处，不仅是统计结果，更是研究方法对传统医疗质量管理理念和架构的触动。要使一种新的管理方法在中国萌芽、生长，远比研究建立指标体系复杂。

　　“参与实证研究需要勇气。当我第一次拿到本院的统计数据和排名时，心情和古代新郎洞房夜掀盖头一样紧张，不知新娘子是丑是俊。”一位参比医院的院长承认，即使是管理多年的医院，医疗质量真正如何，自己心里也没底。“平时不是没抓医疗质量，也做过一些指标的统计分析，但是这次集中将100多项负性、重返、死亡类事件指标进行统计，还实打实地与同行比较，实在是头一次。”

　　课题组专家王锡宁认为，之所以选择这三类指标对医院进行质量评估，是由于医疗质量管理并非是管理“质量天空”，而是管理“质量天空”中时隐时现、飘移不定、非故意潜在的“质量云”——医疗质量的系统改进空间。

　　由于是首次直面自家医院的负性质量数据，还与同行进行比较分析，参与实证研究的行业管理者们普遍感到“不习惯”，白纸黑字的报告仿佛是烫手山芋。

　　“我们医院2006年的急诊患者死亡率较高，很可能是由于当时急诊科没有配备专门的手术室和重症监护室，2007年以后建立起了完备的急诊体系，死亡率就降下来了。”某参比医院急诊科主任在实证研究现场会上推测。面对高于其他参比医院的急诊患者死亡率，他无法再含糊其辞，必须给出解释。

　　为了适应中国医疗行业当前的“工作习惯”，照顾参比医院和地区管理者情绪，实证研究现场会多是闭门会议，只有每家参比医院的院长、中层以上管理者和课题组专家参加。

　　中山市人民医院信息科科长张淑娟对这种管理方式心悦诚服，“的确，每项指标的高或低的确都是有原因的，发现的多数都是类似急诊抢救流程之类的系统问题。”据她回忆，在他们医院的现场会上，科主任们刚开始都很拘谨，甚至有人质疑数据的真实性。但由于数据采集于医院的病案首页，院长明确要求分析到原因，管理专家也直截了当地指出不足，会议开到后来，大家干脆坦诚相见，静下心来寻找问题，解决问题。

　　在研究过程中，有些参比医院院长存在抵触情绪，特别是一些已经实行收支两条线管理的基层医院院长。一位院长表达了自己的担心：“如果数据泄露出去，落到上级行政部门手里，财政会不会不给拨款，医保会不会拒付，患者会不会不来看病？行业监管部门要首先转变理念，承认监管不是为了惩罚，而是为了改进，医院才能放心参与。”

　　中山市人民医院也是参比医院之一，医院院长余元龙坦承，看到本院的统计结果时感触很深，但他没有回避，觉得收获很大。“先走一步的人，未必就一定吃亏。我们最先发现了问题，同时也先于同行找到了解决问题的办法，医疗质量便会越来越好。”他对记者表示。医疗质量管理包括结构质量、过程质量和结果质量管理，以医疗质量指标进行评估，仅是一种结果质量管理。但通过对数据的分析，则可发现各个层面的系统问题，不仅包括操作者、科室、医院，甚至还上溯到更高层面。

　　广东省中山市是实证研究唯一的试点城市。课题组在帮助中山全市24家医院（其中三级医院2家、二级医院4家、一级医院18家）进行数据分析后，又将研究方向指向区域卫生规划等结构性问题。

　　“我们发现中山市结核病患者的复发率和死亡率都很高，而且患者散在于各家医院，便循着这条线索寻找原因，最后发现，中山市居然没有任何一家传染病专科医院。这是区域卫生规划的严重缺陷，超越了医院内部质量管理层面。”一位课题组专家至今还记得，当他指出这一问题时中山市卫生局相关领导复杂的面部表情。

　　“医院管理的传统思路是发现和控制‘个人质量缺陷’，进行评优奖惩；医院管理的新思路是发现和控制‘系统质量缺陷’，进行持续改进。新方法就是要赋予我国医疗行业管理者进行系统质量修正的能力。”他认为，理念转变是一切实践的前提，而原有条块分割的质量监管架构、长期存在的院内管理和院外监管的鸿沟必须改变。长效、统一的质量监管体系的建立，则是中国医疗质量管理首当其冲的任务。“有了必备的土壤，新方法才能在中国生根、发芽。”

　　实证研究暂告段落，但中山市人民医院却将医疗质量指标监测和持续改进的管理思路延续了下来。作为全国数字化试点示范医院，更有进行指标评价管理的技术优势。现在医院信息中心每月都会选择性地统计相关科室的医疗质量指标，并对问题科室予以网上公示。

　　在重症监护室,医疗质量取决于医务人员的专业水平和点滴行为，行政督导式的检查难以取得效果。

　　但医院信息科工作人员却感到困惑，“这种院内的质量管理却与医院需要承受的上级监管无法衔接。现在需要上报的数据的确是越来越多了，而且很多数据实现了月报，说明用指标数据来进行评价、监管已经有了良好的开始。但是似乎每个部门都是站在自己的管理角度向医院要数据，医院需要面对的部门很多，每次报送的数据都不全面，时有交叉。”

　　当《中国医院院长》记者询问，报送的数据是否有反馈时，几位受访对象均表示：“除了评比和奖惩，收到的反馈不多。”

　　著名质量管理专家戴明博士有一句名言：“质量无须惊人之举。”但在中国，不搞活动似乎无法体现行政部门对某项工作的重视。与逐渐增多的数据报送相比，应付各种检查督导团，在医院接受质量监管的各种形式中，仍然占有相当大的比重。

　　作为近两年来加强医疗质量管理的重要举措，卫生部于2009年5月启动了“医疗质量万里行”活动，试图以运动式的方法“建立医疗质量、安全管理的长效机制”。然而，检查方式与原有的行政检查相比，改进微乎其微。

　　“检查行程基本上是一天。两方负责人分别讲话用小半天，下科室走马观花用小半天，中午吃吃饭，下午谈谈心，检查便圆满结束了。”一位医务处处长形象地概括了类似检查的惯用流程。

　　参与过实证研究的某医院信息科主任对两种监管方式更是有着强烈的对比体验：“行政检查的督导专家人工翻阅医院病案，花再大的精力，也只是抽查，是片段化的感性认识；实证研究用信息化手段一次调取医院几年的住院病案首页，课题组专家看的是经过计算机处理的关键指标数据，是相对完整的理性认识。行政检查专家说的是感受，会上说好的方面、私下拉着院长的手透露不好的方面；课题组专家直接和医院管理者共享数据，分析原因。虽然会上出汗，会下却有的放矢，知道哪里出了问题，如何改进。”

　　“现在卫生行政部门对医院的检查，时间短、次数少、重视突击性而忽视经常性的现状，让医院高度地警惕、尽量让检查人员少发现问题。实际上形成了一种博弈。”江苏省医院协会会长唐维新表示。

　　《中国医院院长》记者在中部地区某家医院采访时，就曾经发现一个奇怪现象。一位护士长在护理查房之后洗手，却没有用安放在护士站洗手台边的消毒纸巾擦干，而是直接在白大衣上蹭了蹭。记者奇怪地问她，为什么不用纸巾。她很无奈地笑笑说，那盒消毒纸巾是为了应对省里的一次检查临时安放的，接下来还有一轮国家级的检查，购买成本太高了。然后还自嘲地说：“这至少说明我们医院的成本核算做得好啊。”

　　江苏省人民医院院长王虹也对此深有体会：“国家不投入，提出的要求又高，几乎是医院达不到的，或是拿自己的矛戳自己的盾，大家就会有想法。医院只能通过各种手段抓好医疗质量和安全，面对质量监管时，以不变应万变。”

　　卫生部医疗服务监管司（下称“医管司”）司长张宗久将通过各种方式搜集医院相关数据、对比分析发现问题、解决问题的管理方式形象地比喻成一个完整的反射弧。而当前无论是突击性的现场检查，还是碎片化的数据直报，都让数据搜集的过程充满遗憾和不确定性。搜集上来的数据如何使用，也是悬念，甚至下达的政令在某种程度上脱离了医院实际。

　　例如，卫生行政部门曾经规定，要求大医院排队不能超过10个人；随后又规定，医院实行首诊负责制，不能推诿病人。在门诊接诊压力巨大的大型医院，这两项规定必定要舍弃一条，最终导致前一条规定形同虚设。

　　“数据的搜集和统计工作已经渐渐开展起来了。如何利用这些传回神经中枢的数据，是需要着重考虑的问题。”张宗久认为，搜集的数据最主要的作用是反馈给医院，鼓励医院进行持续改进。而作为行政管理部门，则是从宏观角度分析和利用数据。

　　行业监管与内部管理的脱节，直接造成了医院医疗质量的参差不齐。是否注重医疗质量，完全取决于医院管理者。昆明市延安医院院长蒋立虹表示，当前让医院院长感受到内部管理压力的并不是行业的医疗质量监管，而是整体医改的大环境。无论外部监管如何，医院都会持续地改进质量，保证安全。采用什么方式进行管理才是医院院长正在考虑的问题。

　　为了抓好医疗质量，国内很多医院都在探索各种质量管理方式。在今年年初，复旦大学附属华山医院成为全国第六家通过JCI认证的医疗机构。之后，浙江大学医学院附属第二医院等多家大型公立医院也将JCI认证作为自己的努力方向。分析多家医疗机构申请JCI认证的原因，JCI认证咨询专家刘继兰认为，“不仅是占领国际医疗市场这么简单，更重要的是为医院内部管理寻求抓手。”

　　为什么行业监管不能成为医院内部质量管理的抓手？抱着这样的想法，海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心将评价内容编成手册，医院管理者手中的与评鉴专家的内容一致，平时医院管理就是照着手册操作，检查时也一样。这就把持续改进和定期检查结合了起来，医院不需要再搞院内院外两层皮，对内苦于没有院内质量管理的抓手，对外还要疲于应付检查。

　　“若想让医疗质量的院内管理与院外监管衔接，首先要保证评价标准和方法的一致性；其次是评审人员要有专业的管理知识，能对医院进行指导，解决实际问题。”该中心主任刘庭芳表示。

　　“评估分为三种。医院自评叫自律性评估，政府对医院的评估叫第二方评估，没有利害关系的专业机构评估，则是第三方评估。”唐维新认为，在医管部门制定的完善标准下，医院进行自律性评估是首要的。在当前的中国，将第二、三方评估的优势结合，即由行政部门定方向，处理评估结果，而评估过程由专业的第三方机构实施，可以说是一种较为理想的方式。但后者最终要以推动自律性评估为目的，与院内自律形成合力。

　　在王虹看来，国家出台的规定应该相对宏观，相对统一，相对长效。具体的实施办法则应适度下放到地方和医院。当前江苏省在省级质量监管部门，就已经实现了唯一的监管出口。

　　“医疗质量管理不仅是人的行为管理和流程管理，同时也是一种技术管理。如果医生和护理人员的业务水平不达标，医疗质量便无法保证。”这是四川大学华西医院副院长曾智对医疗质量管理的认识，为此，华西医院十分注重业务人员的准入和岗位培训。医院专科技术水平的提高成为医疗质量提高的途径之一。四川省的多家专科质量中心也挂靠在该院。

　　一个完整的医疗质量监管系统，应该是一张纵横交织的网络。在中国，与压疮率、院内感染率等医院横向综合指标评价相比，以单病种质量控制、专科质量控制中心为代表的纵向专科管理起步较晚，还处于组织架构搭建阶段，没有旧框框的限制，反而更容易转身。

　　早些年，某些医疗质量管理水平较高的省市便已经自发成立了专科医疗质量控制中心。中心通常挂靠在当地该专科的龙头医院。2009年6月，卫生部组织制定了《医疗质量控制中心管理办法(试行)》，专科质控中心正式成为国家医疗质量管理体系的建设重点。

　　让专业的人做专业的事，是张宗久对专科质控中心理念的概括。抱着医务人员是优秀分子，让他们“自己管理自己”的态度，卫生行政部门尝试放权。

　　在专家视角中，医疗质量应该如何管理呢？首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军认为：“中国脑血管疾病治疗质量的提高路径，首先要将本土研究与国外经验结合，确立中国脑血管病防治的关键指标，并嵌入信息化病案首页，进行统计分析；之后再依据分析结果，探索出中国脑血管病的疾病管理模式；同时还要以按绩效付费为杠杆，促进其防治质量的提高。最终填补中国脑血管病防治国家战略的空白。”由他领衔的全国脑血管病质量控制与改进中心已于今年4月成立。

　　“当前国际上公认的质量改进体系有5个，中国到底选择哪一个？2008年卫生部曾组织专家确定脑血管病治疗的13个关键质量指标，但都缺乏基于中国国情的研究证据，需要重新修订。脑卒中已经是中国人群死亡的首要原因，要保证治疗质量，需要启动卒中中心认证和准入，分为初级中心和高级中心，各司其职。而最初最迫切的一件事，就是面向全国脑血管病患者的基线调查和比较，现在已经有了部分结果。”提及国家中心的工作内容，王拥军总是在强调——寻找证据。他将脑血管病的医疗质量提高视为转化医学的T3转化过程——填充临床指南与临床实践之间的鸿沟。“做好T3转化，就是做好医疗质量。T3转化正是中国面临的最现实的问题。因为T1、T2转化都需要时间，需要大量的资金；而T3转化是改善疾病治疗效果最经济的方法。”单病种及专科质控的做用可以最直接地影响基层医生的诊疗行为，最直接地提高患者的治疗效果。在推行急性心肌梗塞单病种质控之前，基层医院的心内科医生习惯于以自己的作息时间决定治疗方法的选择。如果患者是白天入院，较易从医生那里获得进行溶栓治疗的建议，但如果不幸是夜间入院，多是低年资医生值班，不愿意麻烦二叫医生，不愿意承担风险，则错失了溶栓机会。

　　这一现象在一次单病种质量评比和培训后获得了极大的改观。“配合单病种质量控制，各类患者的处理流程都落在纸上，患者病案也随时可能需要上报和被抽查。医生选择治疗方法的时候，就排除了人的因素，可以照章办事了。”辽宁省一家二级医院心内科医生杨慧表示。

　　组织结构难统一

　　纵横交错的医疗质量监管网络似乎为医疗质量管理展现了光明的前景。但迄今为止，横向评价指标尚处于研究阶段，而纵向的专科网络也徘徊于地区网络的搭建状态，碎片化的行业监管仍在持续。据粗略统计，当前每家医院需要报送数据的上级单位便有卫生部信息统计中心、医管司、医政司、药监部门、医保部门、各监测办公室等多家，监管的组织结构布局呈现条块分割的状态。

　　这种条块分割不仅会使数据搜集和现场督导出现混乱，更加影响数据处理和反馈的效果。在对中山市的实证研究中，对数据结果的根因分析散布于操作者、医院内部系统、区域卫生规划、甚至城市建设等各个管理层面。如果各条管理网络互不联通，问题的解决便不可期。

　　2009年1月，卫生部医管司成立，它的一个重要任务就是建立医疗机构医疗质量评价和监督体系。建立长效、统一的质量监管体系的诉求终于搭上了新一轮医药卫生体制改革的便车。然而，在旧有的行政管理架构下，新理念和新机构举步维艰。

　　医院管理专家刘牧樵将医管司的成立视做中国医改成功的保证。他在医管司成立时兴奋地表示：“我们现在称这次为新医改，就是说，在这之前，我们还有过多次的医改。每次医改的基本理论都同样诱人，但往往执行不下去，或者没有办法执行，一个重要原因在于令出多门。终于，医疗服务监管、医疗质量评价等非常重要的工作有了一个统一的管理部门。”

　　时隔一年半，当《中国医院院长》记者再次采访刘牧樵时，他却依旧在呼吁“统一性”：“建立统一的管理体系、统一的评价指标、统一的监管方式，仍是我国医疗质量管理的首要问题。”

　　对照医管司成立时官方公布的“医疗质量安全监管”职能可以发现：在国家层面，原来散布于各司局的医疗质量监管职责，如药品不良反应监测、医院例行监管等仍按照惯性由原部门承担；在省、市层面，也没有建立起与医管司对应的基层分支，而是需要与传统的医政、卫生监督等部门对接。取得明确进展的两项重点工作——医院评审和专科医疗质量控制中心的建设都是国家重启或新近部署的职能。

　　一位不愿透露姓名的业内人士感叹：“已经一年多了，新兴的医管司仍被困在旧的医疗行政管理架构顶层，既跳不出来，也伸不下去。”

　　他同时分析道：“医疗质量监管权难以剥离、统筹的困境，恰好体现了卫生行政管理者落后的质量监管理念。他们认为，监管是对医院进行奖惩的权力，而不是为医院服务，帮助医院持续改进。”

　　在刘牧樵看来，引入先进的管理方法，首先要转变管理思想。否则，即使强行嵌入，也收不到理想的效果。“我们国家是从公立医院的行政管理模式走出来的，突破较难。在这种情况下，不如委派一个部门，先将全面而统一的医疗质量国家标准建立起来。有了标准，无论是医院自身来评价管理还是行业监管，都有了依据。再结合中国国情，慢慢探索合理的机制，最终形成完整的国家医疗质量监管系统。”