建立双向转诊制度是新医改方案提出的一项重要改革措施。目前，各级医院都在积极探索建立这一模式的有效方法，取得了一些经验，也遇到一些需要研究解决的问题。其中，双向转诊过程中的病历管理，是各级医院的医师们最为关心的问题。

　　双向转诊病历存在隐患

　　病历是各级医师医疗活动的真实记录和质量评估资料，也是基本的法律证据。在双向转诊的过程中，由于病历随着患者转移，存在着影响医疗安全的隐患。以日间手术麻醉病历管理为例，实施双向转诊存在如下病历风险因素：

　　1. 基层医院不能适时、有效说明转诊患者基本的疾病信息与诊疗目的。

　　2. 转诊病历记载不全，影响接诊医师对患者手术麻醉风险进行准确的识别与评估。

　　3.各级医院自行确定的门诊病历格式、内容及知情同意等，一旦发生医疗纠纷，其病历资料通常不被法院认可。

　　4. 上级医院对手术后转诊患者下达的医嘱或后续治疗方案，由于基层医院条件所限，往往流于形式，成为医疗安全的重要隐患。

　　5. 基层医院的病历书写难以符合大医院的质量要求。

　　双向转诊病历管理存在风险的根源，主要是相关的管理政策不配套。卫生主管部门推行双向转诊制度，但没有针对转诊病历的管理，提出任何规范标准或法律认可的内容要求。加上基层医院病历管理的基本制度落实不到位，甚至某些医务人员不具备适时、有效地记录患者病情的基本技能，一旦转诊中的上下级医院缺乏基本的沟通，都可能加重患者转诊的风险，严重的则会引发不安全的医疗事件。

　　加强双向转诊病历的管理

　　为消除双向转诊病历的风险，稳步提高双向转诊患者医疗服务质量，管理部门应积极采取措施，加强双向转诊病历的管理，保障医疗安全。

　　第一，尽快出台双向转诊患者病历管理规范或指南，按照现行法律法规的要求，统一双向转诊病历的格式、内容及各级医院不同医师的职责，从制度层面明确双向转诊病历质量与安全管理的要求和措施。

　　第二，各级医院管理者应明确自身的定位与职责，从为患者健康服务和创建和谐医患关系的角度，认识双向转诊病历管理的重要性，自觉加强病历管理，加大转诊医院之间的有效沟通，提高相互诊疗信息的透明度，强化双向转诊病历的监督检查，稳步提高病历管理的质量。

　　第三，各级医院应加大实施双向转诊患者及其亲属的健康教育，强化其对双向转诊医疗风险的认识，使双向转诊的病历信息能够及时传递，保障双向转诊患者的医疗质量和安全。

　　第四，加强基层医院病历档案管理设施与制度建设，使其能够有效地保存双向转诊的病历，最好将其纳入居民健康档案管理之中。同时应利用新农合及社保管理信息化平台，实现双向转诊患者基本诊疗信息、费用信息的快速传递与保管，使双向转诊病历实现规范化的管理。