用词更明晰

　　第3版标准中，一些词语的使用不是非常明确，比如“合适的”、“定期的”等词汇在评审过程中很难清晰地定义。

　　以“合适的”为例，在旧版标准（ACC.1.1.1）中要求医院有“合适的”分诊预检标准优先安置急诊患者。但是如何判断“合适的”情况？有些医院感觉无所适从，评审过程中也容易产生分歧。

　　新版标准将其更清晰地表述为：医院使用按照循证为基础的分诊预检标准，确定优先需要立即处理的指征。这意味着，所有患者都需要经过分诊，医院必须在循证医学的基础上建立分诊的标准与流程。

　　再如“定期的”一词，旧版标准（FMS.9.2）中要求医院定期测试应急水、电系统并记录,新版则明确了具体的时间范围，即医院至少每年对备用水源进行一次测试，或者根据当地法律法规的要求以及医院水源与电源的情况提高测试频率。

　　新标准和新要求

　　新标准体现在两方面：一是提高了已有要求的难度，二是引入了新要求。以下分章节简要说明。

　　可及和连贯的患者服务（ACC）

　　ACC.1.1.1标准增加了一个测量要素：急诊患者转院前，医院应在其能力范围内对患者进行评估与治疗并确保病情的稳定。

　　评审人员会关注：医院如何判断哪些患者需要更高级别的治疗？如何证明提供了有关治疗以稳定患者病情？有哪些与患者转院有关的法律法规？医院办理患者入院时有哪些相关流程？医院是否为这类患者建立了病历？

　　ACC.3.3标准指出，医院应对连续接受治疗患者的门诊病历有定期的小结，包括：重要诊断、药物过敏史、现用药物、手术史和住院史。

　　保存病历小结的重要性在于对患者诊治的持续性，评审人员在评审时会关注：治疗小结保存在哪里？医务人员需要时如何及时获取？如何保持记录？如何确保记录的正确性？

　　ACC.3.5指医院在患者不接受治疗、自动离院的情形下，应尽可能地对患者进行随访和追踪，以防患于未然。

　　ACC.5是将原有ACC.5、ACC.6与ACC.6.1等标准合而为一的关于交通工具管理的新标准，以前标准只要求医院对拥有的交通工具进行管理；新版则要求，无论是医院自己拥有抑或外包的交通工具，都要确保其安全性。这部分的评审要点包括：与交通工具有相关的法律法规有哪些？医院如何判断患者所需要的交通工具类型？医院如何判断交通工具所需配备的仪器？如何监控交通工具的质量与安全？谁负责监管外包的运输服务？

　　患者和家属权利（PFR）

　　PFR.2标准中新增加的测量要素包括：患者有权获得院内或院外其他专业人员的建议，而不会因此影响其获得该院的服务。

　　这条标准的意义在于让患者可以更顺畅、没有压力地征求其他医生的意见；医院应告诉患者，他拥有此项权利，如在患者权利告之的宣传单上注明，甚至在必要时帮助患者行使该权利。评审人员关注点：如何告知患者有权寻找其他可供选择的治疗方案？患者要求其他可供选择的治疗方案时所采取的措施？是否曾经被要求提供其他可供选择的治疗方案等等。

　　病人评估（AOP）

　　AOP.5.3.1上报临床检验危急值的流程，规定根据上报的危急值采取重要的安全措施。

　　评审人员关注点：如何确定危急值？上报危急值的流程？何时上报？如果医生已经回家了，应该向谁上报？如何避免医生不在的风险？哪些信息需要在病历中做记录？这条标准要求相关人员对整个流程的监控和应变措施梳理清楚。

　　药物管理和使用（MMU）

　　MMU.4标准中新增测量要素：根据医院规定流程，患者的首次医嘱要与其入院前服用的药物目录进行对比。

　　这条标准是确保药物安全的关键步骤，要求医院有相应的机制保证，涉及医生的培训和药房审方的流程。评审人员关注点：患者首次医嘱与其入院前用药目录进行对比的流程？这一信息记录在哪里？如何确保已完成对比？

　　质量改进与患者安全（QPS）

　　QPS.5.1新增标准要求医院确保其在外网或其他渠道公布的数据的可靠性，特别是JCI要求上报的国际指标数据库中5个指标的数据必须保证其准确性，同时要建立一个机制对数据进行自查。

　　QPS.6对警讯事件的定义有所扩展，将婴儿被盗或被抱错均列入警讯事件，即使抱错婴儿被及时发现并更正也算作警讯事件。评审人员专注点在于：医院是否更新制度？员工是否熟悉制度（特别是新生儿重症监护室及新生儿病房的员工）？

　　医院感染预防与控制（PCI）

　　PCI.7.1.1新增标准明确对过期医疗用品的管理流程，和一次性器械的重复使用条件。

　　该标准之前只是一个测量要素，由于此类问题不断增加, 所以提升为一个标准以引起重视。一些医院存在一次性器械重复使用的情况，本标准强调建立一个确保患者安全的机制。评审人员关注点：医院如何监测和管理过期的医疗用品？关于过期的医疗用品、重复使用一次性器械的法律法规有哪些？

　　上级主管机构院领导和部门领导（GLD）

　　GLD.3.3.1新增标准，将合同服务纳入到医院质量改进与患者安全项目中，并要求医院领导对合同管理负责。评审人员关注点：领导如何监控合同服务的质量问题？监测对于服务是否起到作用？

　　GLD.3.3.2将对医生资质管理纳入领导的章节，要求非本院执业医生要有一定的资质证明，使其可以为本院的患者提供服务。

　　医院须根据SQE中对医生的评估流程要求，对非本院执业医生进行评估。评审人员关注点：医院对非本院执业医生操作的规定；医院评估此类医务人员的评估流程。员工如何识别合同医务人员以及如何了解其资质？如何对合同医务人员进行评估与监管？

　　GLD.6新增加测量要素，要求院领导参考国内和国际的伦理准则，以制定医院的伦理行为框架。此前对于伦理的要求只须符合评审医院所在国家的惯例和标准，新标准要求医院还要同时符合国际标准。

　　重大修订的标准

　　医院感染预防与控制（PCI）

　　PCI.6医院通过风险评估预防及降低医源性感染，要求医院将风险评估作为建立和实施重点监测项目的一部分，并将6个重点区域视为整体来管理。新增的测量要素要求在数据收集、分析的基础上，确定重点监测项目并实施持续改进。

　　评审人员关注点：要求查看一个案例，询问对6个领域的数据收集、分析、风险再评估；询问由谁负责，频率如何？了解一旦风险发生变化，员工如何被再教育？

　　PCI.8医院提供隔离预防和隔离程序，保护患者、探访者和员工以免感染，并保护非常容易受到感染的免疫抑制患者，避免发生获得性感染。

　　此前的标准严格规定医院一定要有负压房间；新版标准虽要求医院从长远安全的考虑应设立负压房间，但对于短时间内实在无法设立负压病房的医院，可适当采取折中的方式，用空气过滤口对空气进行过滤，并明确要求房间的空气交换率达到每小时12次。

　　设施管理与安全（FMS）

　　FMS.6要求医院制定并更新紧急事件管理计划，应对可能发生的社区突发事件、流行病爆发、自然灾害或其它灾难。

　　FSM.6.1要求医院定期测试其对突发事件、流行病和灾难的应对能力。新版标准要求医院不仅将自身场所，还包括医院范围内作其他用途的营业场所（如礼品店或快餐店）也纳入医院的应急预案中。

　　FMS.7～7.2的标准原来特别强调以疏散为主的演练，新版不再要求每名员工都参加演练，可以通过测试或询问等方式来说明。

　　质量改进与患者安全（QPS）

　　QPS.2.1新旧版本对标准解释的措辞大有不同，新的测量要素要求医院领导每年至少要确定五个重点关注方面，运用临床实践指南、临床路径和临床方案来指导患者医疗服务流程，并要求医院领导展示出如何运用临床诊疗常规、临床路径和临床方案确实降低操作和治疗结果的差异性。

　　QPS.3～3.3要求医院领导确定重点监测指标，以监控临床与管理的结构、流程和结果，并将其纳入全院质量改进与患者安全计划。

　　新版标准将原有要求监测的20个领域的所有指标归为临床与管理两类指标，其中临床指标必须从11项公布的临床指标库中至少选择5项作为医院的临床监测指标，目的是让所有通过评审的医院数据具有可比性，同时要求医院对上报数据保证准确性。评审人员关注点在于数据的科学使用及其对团队协作和医院领导力的体现。