1慢性疾病定义

　　世界卫生组织（WHO）将“慢性疾病（chronic diseases, chronic conditions）”定义为需要数年或数十年治疗的健康问题，包括慢性肾脏病（CKD）、糖尿病、心脏病、哮喘、慢性梗阻性肺病、肿瘤、艾滋病、忧郁症和体能障碍［1］。

　　2慢性疾病流行病学变化

　　根据WHO资料，2003年全球死亡5 600万人，其中60％死于上述慢性疾病。全球“慢性疾病”发病率增加主要是由于随着经济发展和工业化进程，疾病谱由感染性疾病向慢性非感染性疾病的转变。不论发达国家还是发展中国家，“慢性疾病”正成为致残的主要原因和卫生资源的主要消耗所在［2］。

　　以肾脏疾病为例，我们正在经历疾病谱由感染性疾病向慢性肾脏病（CKD）的转变，感染后肾小球肾炎、肾盂肾炎、感染性急性小管间质性肾炎在过去二十年内已大幅度减少，而过去发病率相对较低的糖尿病肾病，无论在发达国家还是发展中国家，已成为CKD和终末期肾病的主要病因之一。糖尿病应该被认识到是21世纪人类健康的一种主要威胁［3］。2000年全球糖尿病人数为17亿，预计2030年将达到366亿［4］。

　　所有慢性疾病所致死亡人数的72％在低至中等收入的国家，因此慢性疾病流行病学的主要影响在发展中国家［5］。中国心血管疾病死亡率在最近二十年增加了100％～300％。而在印度，预测2010年冠心病死亡人群可达到200万人/年［5］。2030年全球糖尿病患病率将达到68％，其中81％将在发展中国家，其发病率增加速度将达到发达国家的3倍［2］。

　　全球40％的医疗资源用于慢性非感染性疾病［6］。WHO估计，仅糖尿病医疗费用将占用国家医疗资源的25％到15％，在发病率高的国家将达到40％［5］。

　　3慢性疾病防治现状

　　现行疾病防治体系（医疗体系）对治疗急性病（如急性感染性疾病）、发作性疾病是有效的，但满足不了越来越多的人口发生的“慢性疾病”的防治要求。事实上，许多“慢性疾病”患者往往只是间断地接受不连续性、无长期治疗计划和方案，无有效跟踪随访的治疗，因此得不到有效的控制，多数情况下疾病处于缓慢进展状态，如糖尿病和慢性肾脏病的缓慢进展，不如高血压和冠心病的缓慢进展。所以，对于“慢性疾病”来说，现行的适合于急性传染病和发作性疾病的疾病防治体系是缺乏效益和浪费性的［7］。

　　传统的疾病防治体系之所以不适合“慢性疾病”防治需要，是因为传统医疗体系在以下方面的不足：①疾病防治主要或基本依靠医务工作者；②患者是完全被动接受治疗；③忽视社区工作者的作用和地位；④未真正贯彻预防为主的方针；⑤缺乏行之有效的长期随访治疗机制和保障。换言之，传统医疗体系缺乏医疗卫生系统—社区—患者一体化，也缺乏预防—治疗—随访一体化。

　　再以对加勒比海1 600名以糖尿病就诊超过12个月的患者病历的分析结果为例，其中不到1/3的患者受到饮食指导。仅有5％的患者受到运动指导［8］。类似的情况也见于南非和印度的报道［9-10］。这些例子说明传统医疗体系缺乏药物—饮食—运动治疗的一体化。

　　慢性肾脏病、糖尿病、心血管疾病、高血压、代谢综合征等主要非感染性慢性疾病之间存在复杂的相互联系，慢性肾衰患者可因心脑血管病变死亡，而糖尿病、代谢综合征、高血压既是肾脏病也是心脏病的危险因素［2］。但是，既往对这些本来应该综合防治的的人慢性疾病防治工作基本上是分离的，分属于不同的专业学会和组织机构。

　　4建立一体化防治体系

　　事实上WHO已经提出了针对“慢性疾病”防治的ICCC框架，主要精神是强调，“慢性疾病”的医疗体系应包括患者、家庭、医疗队伍、社区合作者［11］。者可视为建立“慢性疾病”一体化治疗体系的指导意见。

　　“慢性疾病”一体化防治体系应首先克服上述传统医疗体系在“慢性疾病” 防治方面的缺陷。做到：①医疗卫生系统—社区—患者及其家庭一体化；②预防—治疗—随访—监控一体化；③药物—饮食—社区治疗一体化；④相关疾病一体化综合防治。具体建议如下：

　　3.1以人群和社区为基础

　　贯彻“医疗进社区”的指示精神，是建立“慢性疾病一体化防治体系”的契机。以人群和社区为基础，即要求：①相关政策、计划的制定应针对并落实到人群和社区，而不是医疗机构；②监控社区人群的普遍健康（普查），而不是有症状者去就诊；③强调整体预防，包括健康宣教；④社区参与或监督的患者个人管理和随访。

　　3.2政府与社会资源的整合

　　充分发动地方卫生机构、非政府卫生机构和组织、其他专业机构和学术团体、医疗和医药企业及其他企业参与“慢性疾病”一体化防治体系的建立和运作。并争取WHO及医学专员国际组织的支持，如，珠海市政府及香洲区政府领导下属街道社区，与欧盟及国际肾脏病学会合作，并争取了一些企业的参与，正在实施珠海市“慢性疾病一体化综合防治计划”。

　　3.3一体化防治计划和方案的制度

　　“慢性疾病”综合防治计划应有完善的一体化防治包括：①详细可行的筛查方案； ②对结果的评价和监控系统； ③详细可行的随访计划； ④分期分布的治疗计划（遵照国内外防治指南）； ⑤病人自我管理计划。整个一体化防治方案应有5～10年的长远计划。

　　3.4科学性与可行性的结合

　　①筛查和治疗计划的核心内容不应太复杂，对不同地区应有足够灵活性； ②对低、中、高收入地区应有不同的方案； ③筛查工作应该是真正意义的流行病学调查，而不是简单的调查问卷和行政汇报； ④对不同经济、文化、民族、地理和生物环境地区应具有代表性； ⑤统一科学的设计和数据管理。

　　3.5一体化综合防治的重点

　　如前所述，糖尿病、高血压、心脑血管疾病、慢性肾脏病、代谢综合征是最常见多发、且发病率增加最迅速、正成为或即将成为国家医疗负担最主要的消耗者，因此它们是“慢性疾病”一体化防治的重点。又由于这些疾病之间复杂的相互关系，因此强调“慢性疾病”一体化治疗应该是对这些疾病的综合防治。

　　总之，“慢性疾病”的综合防治刻不容缓，应该对传统的疾病防治系统进行调整补充，建立适合“慢性疾病”有效防治的一体化综合防治体系。