医疗纠纷处理现状的若干思考
提交者：jiuding
发表时间：2012-4-20
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近年来国内医疗纠纷愈演愈烈，表现为数量激增、矛盾尖锐、索赔高额、处理困难。医疗纠纷的处理成为医患双方和政府、卫生行政部门“心中的痛”，成为影响社会和谐的一大焦点问题。由于医疗工作的特殊性与人体本身的复杂性等原因使医疗纠纷难以避免，只是在不同的时期、不同的医疗机构及其不同的医务人员中发生医疗纠纷的多少和大小有所区别而已，所以在发生医疗纠纷以后如何合理、合法、有序、有效地处理，成为广大群众和社会各界十分关注的课题。自2002年9月国务院实施《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以来，医疗纠纷的发生和处理情况有了很大的变化，本文从上海市某区医疗纠纷发生与处理的现状出发，从医政管理与法律的角度进行一些初步探讨，借此与业内同仁商榷，希望能够对我国的医疗卫生事业发展提供一些有意的参考。
1、医疗纠纷处理的现状
《医疗事故处理条例》第四十六条：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议可以医、患双方协商解决；向卫生行政部门提出调解申请；直接向人民法院提起民事诉讼，这是我们常说的医疗事故处理的“三条途径”。《条例》第四十九条还规定：不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。然而，医疗事故只是医疗纠纷的一小部分，一些医疗纠纷并没有因为不是医疗事故而终结，这就为卫生行政部门和医疗机构处理医疗纠纷带来许多问题。
1.1医疗纠纷数量激增，索赔高额
据统计，近几年来，医疗纠纷的数量以每年10%以上的速度递增，一半以上的患方提出要求经济赔偿，患方提出索赔的金额已经从几千，上升到几万，几十万，甚至百万元，与实际发生的赔偿额相去甚远。医疗机构每年发生医疗纠纷数量绝对高于医疗事故数量，而且医疗纠纷的赔偿总金额要远远高于医疗事故赔偿总金额。
1.2医疗机构自行解决了大部分的医疗纠纷
医疗机构是医疗纠纷处理的“第一线”。受传统的思想的影响，我国的患者及家属在与医疗机构发生医疗纠纷时，常常习惯于找医疗机构“讨说法”，“事情是医院出的，我就找医院赔钱”。事实上有85%左右的医疗纠纷是在医疗机构的努力下，以医患双方协商不定为医疗事故的“私了”方式与患方协商解决的。
1.3医疗机构在医疗纠纷处理中承受了巨大的压力[1]
发生医疗纠纷以后，不仅是当事医务人员和专门处理医疗纠纷的工作人员，还有医务科长，甚至院长也必须在不得已的时候亲自出面与情绪激动的患方面对面沟通、协商处理。在“不闹赔不了钱、小闹赔小钱、大闹赔大钱”的不良社会风气舆论的影响下，一部分人就是不选择走处理医疗纠纷的正规途径，一定要与医疗机构协商解决，有打、砸、吵、闹、围攻医院领导、停尸病房、堵塞医疗机构周围交通的，也有每天到医院静坐，追踪医务人员回家等采取冷暴力的，严重影响了医疗机构的正常秩序，甚至医务人员的人身安全。
1.4患方到卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理的案件呈现逐年下降趋势
《条例》实行7年来，我区卫生局受理的患方（很少有医疗机构主动申请）医疗事故争议行政处理申请数量逐年下降，从每年二十余起到现在每年不足十起。即使患方提出申请，因中途医方与其协商解决或患方转为上法院诉讼而撤诉的情况逐年增多。
1.5医疗事故行政调解途径名存实亡
根据《条例》的规定，医疗纠纷的调解主要是由卫生行政部门来主持，医患双方向卫生行政部门提出调解申请，但是调解的必须是已经定性为医疗事故的，而且卫生行政部门仅在双方自愿的情况下组织调解一次。由于对卫生行政部门的中立性地位的怀疑，患方常会认为行政部门可能在调解中偏袒医疗机构，作出的调解结果很难公正，所以到目前为止，卫生行政部门很少接到这样的调解申请。
1.6患方在医疗纠纷处理过程中对病历的真实性，提出疑义的增多
病历中所反映的信息是医疗事故技术鉴定与医疗侵权诉讼最为关键的证据。而临床上部分医务人员没有充分认识到病历的法律重要性，随意涂改、伪造，是使患方在发生医疗纠纷以后，对于病历记载内容的真实性和可靠性产生怀疑，特别是对病历中的医护人员书写的医嘱时间与内容、医护人员的签名等的怀疑最多，成为导致患方不满的重要原因，也成为影响患方进一步走正规途径解决医疗纠纷的重要原因之一。
1.7患方对《条例》中规定的经行政途径解决的首次医疗事故技术鉴定表示不满
《条例》第二十一条规定首次鉴定必须由事件发生地的区（县）级医学会组织该区（县）级的医学专家库中的专家进行。目前诸多患者不愿接受医学鉴定，甚至拒绝鉴定而直接诉讼，其中主要是涉及医学鉴定的公平性、公正性问题。由同区（县）的专家库中的专家鉴定同区的医疗机构是否构成医疗事故，其“医医相护”的嫌疑总不能让患者感受到公正。特别是当鉴定的结论不符合患方心理预期目标时，会引发患方的强烈不满，患方反复强调医方的过错与责任，强调卫生行政部门在审核方面的失误，成为反复信访和行政诉讼的一大理由。
1.8患方选择司法途径解决医疗纠纷呈增加趋势
有些患者或家属是在与医方反复协商不成功之后，也有未与医方接触、未到卫生行政部门投诉而直接上法院诉讼的，出现这种现象，说明患方当事人法律意识增强，希望通过司法途径解决医疗纠纷，同时，在司法诉讼过程中委托医疗事故技术鉴定的费用多由医疗机构支付，也是患方当事人愿意选择司法程序解决医疗事故争议的原因之一。另外，法院判赔的赔偿项目多（营养费、死亡赔偿金）、赔偿金额高（丧葬费），使医疗纠纷进入司法程序解决的数量不断上升。
2、影响医疗纠纷合理、合法、有序、有效地处理的原因分析
医疗纠纷如此激烈，如此难以解决，是医患双方和社会的各个方面的因素造成的：有政府对卫生投入少，医疗保障体制不健全造成的“看病难、看病贵”；有患方维权意识增强，对医疗结果的期望值过高；有医方医疗质量不高、医疗机构管理缺陷；社会缺乏诚信等等原因，医疗纠纷问题已经成为一个社会“难”题。
2.1相关法律法规不完善
现行医疗纠纷法律法规体系缺陷尤其是作为专门法规的《医疗事故处理条例》其操作性不强和整个医疗纠纷法律法规体系的内部冲突所造成的。[2] 《医疗事故处理条例》的有关“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”以及最高人民法院司法解释“医疗过失按照《民法通则》赔偿”的法律法规冲突，使医疗纠纷的司法判决处于“双轨”的尴尬境地，以至于出现医疗事故案件的赔偿却低于非医疗事故的怪事，更使医患协商缺乏法律适用基础。
2.2医疗纠纷解决途径不通畅
现行的《条例》规定的处理医疗事故三条途径，不能很好的解决当今的医疗纠纷处理问题。医患双方协商解决中双方信息不对称，医患双方各自的法律和医疗知识不同，地位不平等，更缺乏心平气和进行沟通的感情基础，双方直接协商很难做到真正的合理、有序的赔偿；卫生行政部门与医疗机构之间既管又办的关系，它的中立性令患方难以信服；走司法途径是解决的最终途径，判决结果有法律效力，但是又“费时费力费钱”[3]。医疗纠纷光靠医患双方和（或）卫生行政部门根本无法解决。
2.3社会上部分人的“别有用心”
社会上一些不法份子、别有用心的人、以医疗纠纷为生计的“职业医闹”，他们煽动患者及其家属拒绝进行医疗事故鉴定或上法院诉讼，只要求与医院协商解决，使医疗纠纷的处理难上加难。一些下岗、无工作、生活困难的患者与医疗机构发生医疗纠纷后，即使医疗机构无明显过失，也提出要求赔偿，使医疗机构颇为无奈。
2.4现行医院评比、质量考核机制的原因[4]
医疗机构发生医疗事故在卫生行政部门对医疗机构的年终考核、各项评比中都要受到影响，在医院内部，医务人员的职称晋升、年终评比等通常都与医疗事故或医疗过失行为挂钩，一旦发生就一票否决，并且会对医疗机构、医务人员的名誉造成伤害。为了保护医院，也为了保护当事的医务人员，医疗机构与患方就医疗纠纷尽量“私了”可以说是理性的选择。医疗纠纷协商解决解决加上医疗机构的漏报瞒报行为，使医疗纠纷协商解决成为医方逃避卫生行政部门行政监管和行政处罚的手段。
2.5公安部门在处置中执法力度欠缺
医疗纠纷具有突发性、复杂性、尖锐性，一旦患方在医疗机构出现损害公共财务、殴打医务人员、群访闹访等严重干扰医疗机构正常医疗秩序时，公安部门应当首当其冲。但目前对解决患方在医疗机构的群访闹访行为，公安部门往往同情患方而不积极作为。也有患方不打不砸，警察到场后，多会因为没有发生治安案件，警察不会将患方强制带离现场，只是口头警告患方不要乱来，这在一定程度上鼓舞了患方的士气，导致问题更加不易解决。
2.6媒体报道有失公正
舆论导向喜欢强调患方弱势群体的地位，将医患双方定位为对立的两方，夸大医疗损害后果，有时甚至在事实没有调查清楚的情况下，听取患方一面之词就将事件公布于众，使医疗机构在医疗纠纷处理时陷于被动的局面。
2.7医疗事故技术鉴定制度缺陷
医疗事故技术鉴定以专家合议结论作为鉴定结论，专家个人不承担任何法律责任，不出庭与医患双方进行质证，由卫生行政部门移送的首次医疗事故技术鉴定只能移送事件发生地的区、县级医学会组织鉴定，很难使患方对鉴定的公平、公正性满意。
2.8医疗机构、医务人员的医疗纠纷防范和处理能力的不足
医务人员在日常医疗行为中缺乏医疗风险意识和法律意识，言语不当，病历书写不规范；医疗机构在发生医疗纠纷时行为被动，态度冷漠，对于出现的服务失误向患方保密，甚至对于应当告知的内容也不愿意向患者说明[5]，对于患方提出的复印病历等要求推委，使患方更加怀疑医方的诚信，因而矛盾容易激化。
3、对策与建议
医疗纠纷的合理、合法、有序、有效地处理，即涉及到患者的生命健康和合法权益，也关系到医疗机构的持续发展与医学的进步。对于医疗纠纷处理的现状与问题，应当尽快从法规体系、有效处理程序、保障保险机制、医疗质量监控、公正合理的赔偿标准等方面着手，达到保障医患权益、促进医学发展、建立合谐社会的目的。目前医疗纠纷处理过程中仍有许多问题不容忽视，有待于社会各界积极思考，努力探索。
3.1、完善法律法规体系
面对目前医疗纠纷处理不尽如人意的状况，建立公平合理的医疗纠纷法律法规体系己是一个迫在眉睫的重大课题。有研究者认为，医患关系和医疗纠纷处理的法律关系，应该归属于医事法(卫生法)调整。医事(卫生)法应该是一个独立的法律体系，即不调整纵向的行政法律关系，也不调整横向的民事法律关系，而是一个完全并列于民法和行政法的独立的法律体系，将医疗损害赔偿纠纷处理的内容作专门规定[6]，避免司法判决中出现法律适用的“双轨制”。
3.2构建医疗纠纷处理多元机制
《条例》中对发生医疗事故的赔偿等民事责任争议规定了三条途径，不能完全适应当今医疗纠纷的解决，有研究发现，医疗纠纷发生以后，医患双方都愿意采取调解的方式来解决问题[7] 。从国外处理医疗纠纷医疗事故的经验看，非诉讼纠纷解决方式（ADR）应该是解决医疗纠纷的有效途径。非诉讼方式在解决医疗纠纷过程中的优点是：办事方式灵活、高效，使纠纷得以尽快了结；解决程序快速、低廉，减少了当事人时间与金钱的成本；多样化的非诉讼纠纷解决方式程序以及非公开化能够满足医患双方当事人的不同需求。
近3年来，各种医患纠纷调解组织在我国不断兴起，医疗纠纷人民调解委员会在上海、山西等地陆续成立，并且取得了良好的医疗纠纷调解效果，建议尽快向全国推广这一经验。
3.3完善医疗事故技术鉴定制度
客观、公正的鉴定结论是维护医患双方合法权益的基础，直接影响到法院或卫生行政部门对医疗纠纷的审理与处理。完善医疗事故技术鉴定制度，推行异地鉴定和鉴定专家出庭质证制度，提高鉴定的透明度和公信力。
3.4加大政府投入，健全医疗保障制度和社会医疗风险分担机制
医疗纠纷最终的解决方式是明确责任后的赔偿问题。在“看病贵看病难”的背景下，患方对医疗卫生的要求是苛刻的，而医疗行为是又高风险的，一旦发生纠纷矛盾容易激化。医疗保障体制是社会经济改革的稳定器，也是社会矛盾的缓冲器，另外社会医疗风险分担机制是解决医疗损害赔付的最主要机制，如何利用好当前的医疗责任险，真正起到它分担医疗风险的作用[8]，值得大家研究。
3.5积极发挥卫生行政部门防范和处理医疗纠纷的主要职能
卫生行政部门是医疗机构的主管部门，也是维护人民群众健康利益的行政职能部门，处理医疗纠纷是卫生行政部门不可回避的一项经常性工作，也是对医院进行管理的主要组成部分[9]。医疗纠纷重在防范，防范要从源头抓起，应将法律法规培训作为卫生行政部门工作重点，指导医疗机构公平、公正、正确地对待和处理医疗纠纷，还要加强对医疗机构的日常监督管理，减少医疗机构的不规范行为。卫生行政部门要做好医疗事故争议的受理、移交、审核工作；重视医疗事故责任人及医疗机构的处理工作，严格按照《医疗事故处理条例》和《执业医师法》等法律法规给予行政处理；积极探索建立医疗质量安全监控体系，形成有效的医疗纠纷预防机制。
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