全程信息化监控“医嘱”环节

　　医嘱管理的传统流程为：医嘱由医生下达后，计算机系统传送给主班护士进行处理，形成各种纸张单据后交由临床护士具体执行；主班护士处理完毕后，信息系统的管理到此为止，信息传递开始交由各种纸质单据来完成；临床执行的环节没有计算机记录及监控，也没有反馈机制。这种模式中医嘱执行和病人身份核对等都是人为控制，服错药、打错针、开错刀的情况在所难免。

　　而信息化监控医嘱的管理模式，是在整个医疗过程中，将医嘱从下达、转抄、校对，到执行和执行结果，实行全程监控，使医嘱过程形成一个闭环链路，有效控制医疗质量。

　　实质是“过程”控制

　　我院的信息化监控医嘱管理过程有以下环节：病人在住院登记时根据病人的诊疗卡信息生成病人腕带；医生查房时通过移动查房车扫描病人腕带确认病人信息，并在床边开具医嘱；根据医生下达医嘱的频次、类别、给药途径等信息，由信息系统对长期医嘱进行拆分和分类，形成药疗、输液、治疗等执行清单，取代传统的纸张执行单；在药房，自动包药机为每个单剂量包装自动打印含有病人及药品信息的条形码，静配中心为每袋药品打印出病人及药品标识的条形码；床边给药时，护士通过移动终端扫描病人腕带与药袋或输液袋上的条形码，由信息系统自动与医嘱进行核对、签名，系统会对不匹配信息进行提醒，确保给药的正确性。

　　需要更多新技术

　　要实现医嘱的闭环管理，除了传统的医生站、护士站、药房管理等信息系统外，还必须结合自动识别、移动医疗、自动化等技术，才能取得较好的成效。

　　自动识别技术。它是计算机系统、可编程逻辑控制器或其他的微处理设备进行非键盘输入的一种数据输入技术，是信息数据自动识读、自动输入计算机的重要方法和手段，目前，自动识别技术主要由条形码技术、RFID技术等组成。我院自动识别技术已应用于门诊诊疗磁卡、住院病人腕带、检验标本等。

　　移动医疗技术。随着无线网络、移动终端、中间件等技术的不断发展，移动医疗也在不断推广。2007年我院启用之时，无线网络就已覆盖全院，并逐步开展了移动查房、移动护理、移动心电、移动点餐等系统，把医生站、护士站等信息系统延伸到病人床边，医护人员可以通过手持终端设备，直接在病人床边采集病情信息、开具医嘱或执行医嘱，实现了医院信息系统的实时移动应用。

　　自动化技术。单剂量药品自动包药机和静脉配置中心的建立是实现医嘱闭环管理的关键。自动分包机系统与医院HIS系统连接，接收通过HIS系统传来的医嘱信息，将病人在同一时间服用的药片（胶囊）自动包入一个药袋内，并在药袋上打印药品信息、服用信息及二维条形码；静脉配置系统同样根据医嘱打印二维条形码标签粘贴在输液袋上。只有具备了药品信息的自动识别，才能实现信息系统自动核对的目标，并且必须覆盖所有的药品信息，才能达到最终脱离纸张的目标。