对于医生来讲，近几天影响最大的莫过于正式启动的专科医师规范化培训（以下简称“专培”）制度试点工作了。这是继我国恢复住院医师规范化培训（以下简称“住培”）后，再次对医学生继续教育的探索和规范。

　　据国家卫生计生委文件，专培的培训模式是“5+3+X”，即在5年医学类专业本科教育和进行了3年住院医师规范化培训后，再依据各专科培训标准与要求进行2-4年的专科医师规范化培训，成为有良好的医疗保健通识素养，扎实的专业素质能力、基本的专科特长和相应科研教学能力的临床医师。

　　实际上我国在1993年就开始了专培的探索。当时是将住院医师培训分为各2-3年的两个阶段进行，其中第二阶段即类似于专科医师培训。但后来，限于医疗机构水平不同以及当时的就医环境，专培并没有得到大力推广，仅在几个城市选择了部分医院、几个专科开展了试点工作。

　　2015年底，国家卫生计生委等8部委发布《关于建立专科医师规范化培训制度试点的指导意见》及解读文件，正式明确了专科医师规范化培训的概念及其培训模式。在全国医学生中宛如丢下了一个“重型炸弹”。随后，关于专培的讨论不绝于耳。

　　此次，三个专培试点学科的出现，说明我国实施专培制度的决心和趋势。对此，已经走出体制多年，现任沃医妇产名医集团联合创始人的龚晓明医生在去年初曾撰文指出，住培和专培都是解决我国医生非均质化的必经之路。如今老百姓集中在大城市三甲医院就医的趋势，背后的问题正是因为医生不均质。规范化的培训能够使医生在走出医学院后在培训基地进行相对统一、高标准的训练和培养，在各行业学会的要求下完成医师的成长。

　　住培和专培：美国医生必经的成长之路

　　从我国整个医生培训体系的演变过程来看，无论是住培还是专培，在制度体系基本上借鉴的是国外发达国家的毕业后教育经验，尤其是美国。下面我们简单看看美国是如何对专科医生进行培训的。

　　美国的毕业后医学教育（Graduate Medical Education，GME）包括住院医师（resident）和专科医师(fellow)训练阶段。其基于医院的住院医师规范化培训制度始于20世纪30年代，已经是成为医师的必经之路。比起国内，美国医学生成为一名真正的医生之路，只能说其艰难程度有过之而无不及。

　　经过4年的普通本科毕和4年的医学院学习后，医学生需要参加住院医师规范化培训。不同学科住培时间不同，内科系统一般为3~4年，外科系统为5~7年。比如我们熟悉的神经外科，在美国就需要进行7年的住培。

　　之后，住院医师可以选择自己开诊所或继续专科医师规范化培训。前者将不再有上级医师负责，也不再有副主任、主任等职称上的不同。后者则需要进入2~4年的专科医生培训（fellow）阶段，进行集中的亚专科训练，成为专科医生，即某个领域内的专家或某教学医院的老师，或者加入某个医生集团。

　　这一成为专科医生的训练阶段，也就是我国现在正要逐步推行的专培制度。当然不同亚专科的专培年限也有所不同。

　　这样一个系统、规范的医师培养体系在美国已经运行了百年。可以说，美国能够成为世界医疗强国，与这个严谨的培训体系不无相关。我国建立住培和专培制度也是为了提高医疗水平的一致性，符合医学教育的特殊性，其对于今后我国医疗环境是有利的。

　　从年限上来看，从一名高中生成长为一名可以看病的医生，美国至少需要4+4+(3-7)=11-15年的时间，这还不包括专培的年限。在国内，这个时间最少是8年，专科医生需要10~12年。按照时间长短，我国并不是最长的。但就是这样一个被广泛认可的体系，引进我国后好像并没有受到医生的赞美，反而迎来了过多负面声音。

　　考核、规范、收入，规范化培训挥不去的痛

　　每个新生事物在成长初期都会受到怀疑，甚至诟病。虽然国内推行住培已经有4年多的时间，如今又开始推出专科医师规范化培训，但与美国百年历史相比，经验尚缺，实际运行中很多问题都没有得到解决。综合论文研究、专家观点及医生的亲身体验，主要有以下三方面的问题还没有得到改善。

　　首先，对于很多有资格的培训基地，考核指标流于形式。很多有美国医学院进修或学习经验的医生都会发现，在国外的教学医院，医院工作的主要力量是住院医师。对于住培的基地，如果不能够达到标准，那么将会面临取消培训资格的后果。而对于带着专培学生的专家来说，如果没能把学生教好，也会被取消fellow培训的资格。

　　但是这些严格的规定，在尚未普及住培和专培的形势下，显得尤其不规范。特别是考核时在发表论文数量、SCI文章影响因子等容易量化的指标上倾斜，对于关键的临床技能操作标准发缺乏合理指标。往往会对参加培训的医生造成误导，无法客观、有效、真是的对住院医师的培训成果加以检验。

　　其次，参加住培和专培的年轻医生不能接收到规范的技术培训，带教工作也不规范。如前所述，美国的住培是要教给医生真本事的。即使是小医院培训能力不够，可以联合其他医院一起对住院医师和主治医师进行培洲，从而保证每一个接受培训的医师能有足够多的患者量、门诊量和手术量，使之获得与该培训阶段所要求的水平。

　　在国内，很多正在培训的医生甚至会感到浪费时间，培训本身的意义在执行过程中已经消失不见。因为很多医生在培训期间只干零活，并没有接受正规的培训。多位年轻医生告诉记者，住培医生做着写病历、整病历、拉钩等甚至实习生做的的琐事，并没有实际操练到住院医应该有的水准，严重影响培训的质量。

　　第三，收入太少，不能维系生活。实际上，美国医生在住培期间的工资水平相比之下并不是很高。去年Medscape的调查显示，2015年美国住院医师平均年薪为5.5万美元，与美国大部分人年家庭收入水平相近。但是让他们坚持下去的理由是培训结束后，成为一名真正的医生后，薪水就会明显提高，甚至有些可以达到十倍左右。

　　相比之下，我国住培期间虽然有国家的财政补助，但没有真正落实，甚至有些医院还变相将仅有的不到两千元工资收回。一个年近30的成人，仍然不养活自己，说起来也非常心痛。再加上培训结束后医生还是社会平均工资，未来的希望也渺茫。很多人就趁早放弃了“熬出头”的期望。

　　走出泥沼，我们该怎么办？

　　针对这些普遍存在的问题，在2016年初下发的《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》中曾有过一些粗略说明。在人事政策衔接上、培训期间待遇问题和学位衔接方便等做出了一定安排。但政策虽好，落实却难。

　　在前阶段召开的专科试点启动会上，国家卫生计生委科教司司长秦怀金也指出，切实做好专培工作，关键要做好协同衔接，做到有序稳步推进。

　　不过单纯依靠国家政策的管制，恐怕还不能充分解决这些繁琐的问题。

　　龚晓明医生结合亲身经历，在专培提出的初期就给出了两个主要建议。一是开展教学门诊，二是开放多点执业。据龚晓明介绍，把公立医院的门诊改革为教学门诊能够让专家起到本应有的带教作用，让住院医师直面一线病人，得到临床实践机会。而多点执业则能够通过市场机制让专家的收入阳光合理，进一步带动工作进行转型，完成从亲力亲为到带教的转变。其次要改变医生晋升体系，加大对培训基地的检查力度等等。

　　但遗憾的是，龚晓明推出的教学门诊并没有大范围推广。多点执业的开展也同样遇到重重阻力。对此，龚晓明承认，变革是不容易的，需要时间，需要突破。现在的一些尝试，也许只是星星之火。

　　不可否认的是，已经有一批医生在专培中受益。技术水平得到了显著提高。对于这些问题，有医生们认为，埋怨和不甘心的确存在，这是无法避免的。国家和医院也要考虑这些现实问题。但更重要的是要通过对现实情况的反映达到改革的效果，不要一味抱怨，失去成为医生的本心。