（本文作者：遵义医学院附属医院肿瘤医院 李永红等）
    为提高医院管理水平, 指导医院坚持正确的办院宗旨和方向, 把持续改进医疗质量和医疗安全作为医院管理的核心内容, 为人民群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务。2007 年4～6 月遵义市卫生局组织了相关医院专家, 对二级以上医院进行了医院管理年活动的检查和督导, 现就8 所二级医院护理管理体系现状分析如下。
    1 检查标准和对象
    1.1 检查标准以《贵州省医院管理评价指南( 试行) 实施细则》( 以下简称《细则》) 为标准。
    1.2 检查人员按照卫生厅要求, 遵义市卫生局组织了遵义医学院附属医院、遵义医院相关专家, 进行医院管理年活动的检查和督导。
    1.3 检查对象贵州省遵义市部分二级医院。
    2 结果
    2.1 遵义市二级医院护理管理组织机构情况( 表1)
    2.2 遵义市二级医院护理质量管理现状(表2)

    3 讨论
    3.1 二级医院护理管理组织机构由表1 看出, 8所医院均为二级管理组织体系, 全部符合《细则》要求, 达标率为100%。
    3.2 护理人员梯队结构不合理, 管理人员学历、职称偏低《细则》中明确规定, 护理部主任应具备大专以上学历或副主任护师以上职称, 病房护士长应具备大专以上学历或主管护师以上职称。由表1 看出,8 所医院中有3 所医院完全符合要求, 达标率为37.5%; 另外5 所医院, 部分为护理部主任不具备大专以上学历或副主任以上职称, 部分为病房护士长不具备大专以上学历或主管护师以上职称, 其中1所医院12 名护士长中有9 名不符合规定。二级医院的护士除忙于常规治疗、护理外, 外出进修学习机会很少, 无法更新观念、更新知识, 使业务水平得不到提高, 操作技术不过硬, 观察病情不细仔、发现问题的能力有限。同时管理者的理念落后、思想保守, 不会科学的、系统的、有计划的实施培训, 没有意识到培训的结果能使工作效率大大提高, 仅满足于不出差错, 完成日常工作的状态中。加之基层医院护士学历低, 外出进修学习机会少, 不善于总结经验, 受家庭和环境的影响, 工作上得过且过, 在竞争中主动开拓意识不够。因此, 多安于现状, 缺乏进取精神和竞争意识, 学习氛围不浓, 致使学历、职称得不到提升。
    3.3 缺乏健全的护理工作制度表1 看出, 7 所医院建立护理工作制度,合格率为87.5%, 但不够完善,资料不齐全, 内容简单、不具体, 无法落到实处。多数医院无相关科室间协调资料, 相应的监督和协调机制不健全。不了解其他部门对护理部的意见, 无病人满意度调查表或满意度很低, 达不到80%。
    3.4 缺乏规范和完善的护理质量管理体系护理质量管理就是通过对护理质量评价来衡量护理目标完成程度, 进而肯定成绩, 找出差距, 并通过信息反馈,为管理者的决策提供可靠信息, 不断完善计划方案,达到进一步提高护理质量的目的。由表2 看出, 二级医院护理管理人员对护理质量管理比较茫然, 不知应该怎样完善, 存在的问题主要为检查人员的分工不明确; 没有职责或职责不具体; 检查路径不清楚; 检查内容比较简单、不规范, 未根据制定的标准进行; 资料的记录和保存均不规范, 信息反馈及整改措施未落实或落实不到位等, 使护理质量得不到提高, 基础护理和危重病人的护理质量较差, 达不到持续改进的目的。因此, 规范和完善护理质量管理路径势在必行。
    4 建议
    4.1 加强管理人员的自身素质建设, 不断提高专业技术知识二级医院护理管理人员少, 琐碎的行政事物多, 加强专业技术知识和自身素质建设尤为重要。根据医院工作性质、人员的知识结构和业务能力, 制定年度、季度、月学习计划, 并按计划进行培训、考核和总结, 首先从护理管理者开始, 成绩记入个人技术档案。内容以强化“三基三严”为主, 加强在职教育, 提高对危、急、重症患者抢救的应急能力, 注重实效。形式可采取院内外进修、参观学习、短期培训、成人自学考试、引进培养高学历人才等, 通过多渠道、多形式的学习, 开拓视野, 提高理论知识和技能操作水平。善于总结工作经验, 积极撰写科研论文, 开展新业务、新技术, 对新知识尽快熟悉, 培养善于发现问题、解决问题的能力。在职称上也力争得以提升, 培养出一支精明强干的管理队伍。
    4.2 规范管理组织机构按照三级或二级管理组织体系规范管理组织机构, 其设置健全、合理, 满足医院各项管理工作需要, 符合卫生部有关规定。将护理组织机构示意图张贴于护理部墙上, 按顺序注明分管护理院长、护理部主任、护理部副主任( 继续教育、临床护理) 、片区科护士长、科室护士长、护士人员名单、每个科室合计人数等。
    4.3 规范护理工作制度建立相关护理工作制度,内容完善、具体, 要求落到实处。如查对制度, 要求医嘱查对应2 人以上进行, 每日总查对一次, 更改医嘱时每班查对, 建立医嘱查对登记本, 查对后签字, 病房护士长每日检查是否落实并签字。建立相关科室间的协调资料, 并有监督和协调机制。了解其他部门对护理部的意见, 制定满意度调查表, 片区及院级护理质量管理委员会定期到病房进行满意度调查, 结果反馈给科室, 制定整改措施并落实。对提名表扬的护士予以奖励, 对不满意的护士给予批评、指导、培训或经济处罚等, 从而不断提高病人的满意度。
    4.4 规范和完善护理质量管理制度, 实现持续护理质量改进
    4.4.1 加强理论知识的学习加强管理知识和理论知识的学习, 深入对《细则》的理解, 采取派出去、请进来等方式, 逐条认真贯彻《细则》的要求, 健全护理质量管理体系, 明确质量管理的方法和重要性, 按照制定的标准认真履行质量检查。
    4.4.2 制定工作计划根据医院的总体规划, 制定年度、季度、月工作计划及周工作安排, 按照工作计划及质量考核标准指导临床工作, 重点检查实施及落实情况。
    4.4.3 建立完善的护理质量管理体系护理质量是护理管理的核心内容, 是体现护理人员的护理理论知识、技术水平、工作态度和护理效果的总和。完善的护理质量管理体系首先是建立院级、片区、科室三级护理质量管理委员会( 二级医院只建立院级、科室二级护理质量管理委员会) , 院级护理质量管理委员会由护理院长、护理部主任、科护士长、护士长等组成; 片区护理质量管理小组由科护士长、护士长、部分护理骨干等组成; 科室护理质量管理小组由科室护士长、高年资护士、护理骨干等组成。按能力进行分工、分组, 每组至少2 人以上, 以保证检查结果的公平、公正。制定各质量管理组织的职责、工作计划并定期修改质量标准。
    4.4.4 制定护理质量标准按卫生部和卫生厅的要求, 以《细则》为依据, 结合医院自身情况制定护理质量标准和护理质量考核标准。标准应实际、合理, 考核标准包括检查内容、分值、扣分标准。做到量化、细化、具体化, 以减少评分的难度系数。
    4.4.5 规范护理质量检查路径临床路径是美国医院在临床服务中用来控制医疗费用和保证医疗服务质量的成功手段。规范了质量检查路径, 根据护理质量考核标准, 各检查组分别开展质控活动, 各负其责, 做到查实、查细、查严才能提高护理质量, 达到持续改进的目的。
    科室护理质量管理小组每周进行科内自查一次, 对科内的薄弱环节进行重点检查, 按标准评分,对存在问题进行分析讨论, 查找原因, 落实到个人,并与奖金、职称、职务晋升、年度考核挂钩, 将检查资料归档保存。
    片区护理质量管理小组每月进行片区检查一次, 并对片区的薄弱环节进行重点检查, 按标准评分, 将检查结果汇总, 对存在问题进行分析讨论, 查找原因, 提出具体的整改措施, 将结果反馈给相关科室, 并落实整改工作, 检查资料归档保存。在检查过程中对质量标准及存在问题提出建设性意见, 反馈给院级护理质量管理委员会, 以便及时修改。
    院级护理质量管理委员会每季度进行全院检查一次, 对全院的薄弱环节进行重点检查, 按标准评分, 将检查结果汇总, 对存在问题进行分析讨论, 查找原因, 提出具体的整改措施, 将结果反馈给相关部门, 并落实整改工作, 对整改不及时或整改不到位的科室, 在护士长会上通报批评。检查资料归档保存,检查结果以图表的方式进行公布, 年终对检查分数进行汇总、排序、讲评, 评出前三名的病房及护士长予与表彰及奖励。院级护理质量管理委员会定期对质量标准进行修改。护士长夜查房时检查病房护理质量, 重点科室重点检查, 对存在问题正确指导, 并督促及时整改。

来源：中国医院数字图书馆