（本文作者：复旦大学附属第五人民医院 杨青敏等）
    护理质量管理模式由以往的风险、危机管理等模式转向问题管理模式是管理理念上的重大转型。首先在观念上，确立了问题是可以管理的，管理人员可以在很大程度上对护理质量问题加以控制、引导和化解，使问题不致恶化为危机。更为重要的是，要把这一观念转变为具体行动并体现到日常的工作细节上，渗透到每一个病区、每个护士的工作中，只有这样，才能有效避免危机的发生。
    1 概念
    问题管理模式，是一种新的管理思维。所谓问题管理就是将挖掘问题、归结问题、处理问题作为切入点的一套系统的管理理念、管理方法和管理技巧，将繁琐低效的管理变得更加简单有效。
    2 背景
    护理质量管理是护理管理的重要组成部分，其管理效果的好坏也会直接影响到护理服务质量。长久以来，护理管理者在质量管理中大多采用危机管理的模式，危机管理本身并无缺陷可言，但是就危机管理的效果来说，没有问题管理模式的结果具有实效性与预见性。
    “管理者必须进行问题管理，而不是危机管理”，这是海尔集团首席执行官张瑞敏对于问题管理所作出的评价。也有文献指出：医院将在不以营利为目的的前提下，遵循适合于企业的经济规律，使用效果评价和质量标准对医院的服务水准加以控制，因此21 世纪的医院不能仅做简单的管理，而需要精心的经营，对于护理管理者来说，亦是如此。
    护理工作由于其服务对象的特殊性，具有风险水平高、类型复杂、危害严重等特点，护理质量的高低取决于护理质量管理方法的有效程度，也依赖于护理群体的质量意识和质量监控的参与。问题管理模式将全体护理工作者都调动起来，全员参与到护理质量管理的各个环节中去。
    3 实施过程
    3.1 发现问题：建立一套完整而科学的问题管理机制，制定问题管理制度，引导和督促质量检查小组、护士长与临床护士一起查找护理质量问题，及时发现问题，并建立问题预警系统。
    3.2 回溯分析：按照护理部各项制度以及护理操作规范，护理管理、工作流程对发现的质量问题进行回溯分析，透过现象看本质，找到问题产生的最终根源，为最后解决问题、改进绩效提供依据。
    3.3 解决问题：针对找到的质量问题根源，各级护理者对属于自己职权以内的问题，应立即采取措施，予以解决；对不属于自己职权范围内的问题、需要与其他部门协作解决的问题或暂时无法解决的问题，都应拿出处理意见和建议，为最终的解决方案提供线索。
    3.4 绩效改进：通过发现问题、回溯分析、解决问题，护理部都应及时制定和完善新的工作标准，并且监控每个病区、每个岗位及时执行，按新的管理制度进行管理，按新的工作标准进行考核，真正实现“解决一个问题，就前进一步；越往前走，工作标准就越高，绩效就越好的良性循环。
    4 问题管理模式实施的组织与机制
    4.1 建立质量问题管理组织，形成质量问题管理制度体系:（1）成立问题管理组织（委员会）。由该机构负责问题管理模式实施的工作，包括由护理部主任、各科护士长负责质量问题的汇总、初审、业务指导，以及检查、监督工作。病区护士长则是问题管理的具体实施者，全面负责本科室质量问题的管理。（2 ）明确问题管理的责任目标。把发现质量问题作为各级护理管理者必须完成的任务加以明确，规定每个护理管理人员都必须以发现质量问题作为管理的出发点，各科护士长每月都必须发现并处理一定数量的问题。护士长必须对本科室发现的质量问题进行跟踪解决，设立问题库，定期在科内会议上、护士长会议上、科委会上、质量讲评会上进行讨论与分析。（3 ）建立质量问题的网络化管理体系，做到全方位质量管理和质量控制。制定质量问题管理网络图，并下发至每个病区，达到全体护士知晓、全体护理管理人员目标明确的目的。
    4.2 制定发现和解决问题的一整套管理、监督、检查、考核办法，确保问题管理模式的运行：（1）制定质量问题管理的规定，对全体护理管理人员提出共性要求和具体岗位的特殊要求。共性的要求有：对提高护理质量要有建设性的意见与建议，借鉴国内外现代化管理经验确定质量问题管理的技术和手段等。除共性要求外，还应针对不同科室、具体岗位提出适应本科室、岗位要求的特殊要求。（2 ）通过护理部组织的质量问题诊断例会及各科科内会议等形式来发现和解决问题。每周召开科委会，对各科体系方面的问题进行诊断并且分析、确定解决问题的方法；定期召开质量检查小组会议，及时发现和解决每一层面的质量问题。（3 ）规范质量问题管理模式的工作程序。各级护理管理人员找到问题产生的根源后，对属于自己处理权限内的问题，要立即采取措施，予以解决；对不属于自己权限内的、需要与其他部门协作解决的或一时无法解决的问题，要拿出相应的处理意见、建议，并按时填写《护理管理人员处理质量问题登记表》，送交上一级管理者确认签批。护理部对此可分系统按月、季进行统计考核，由护理部进行汇总总结，对实施中确有成效的措施，应及时将其内容纳入有关管理制度和标准。（4 ）定期评比奖惩。对各级护理管理人员中找问题准、多，实施效果好或应付敷衍了事的，护理部根据汇总情况进行评定、奖惩，并作为考评管理人员的依据之一。
    4.3 根据护理质量检查项目建立一整套预警系统，将解决护理质量问题的关口前移，及早消除问题隐患，最大限度地防止问题的不良影响：（1 ）以病人满意度为主，建立满意度预警。采取的形式包括：发放病人满意度调查表，深入病房了解等，对病人满意度作出评价。调查、了解的内容包括满意度、护士服务态度、操作技能等。调查、了解的对象包括所有的住院病人以及门诊就诊病人。病人的评价方式：满意、较满意、一般、不满意、意见及建议。通过以上方法，发现存在的问题和缺陷，并作为护理部工作改进和对管理人员考核的一个依据，以此降低护理工作的投诉率。（2）以护士长工作为主，以基础护理、消毒隔离、护理书写等项目为辅，建立病区质量预警。实行病区动态管理，及时了解病区内出现的各种问题，予以解决，特别是隐患问题。对于病房工作的管理要常做常新，连同病区护士一起在病房的日常工作中，发现、提出、分析及解决问题。还应设定病区管理问题库，将经常出现的问题、对病区管理方面有建设性启示的问题、可能会造成严重后果的问题等储存、汇总、分析、讨论。（3 ）以继续教育为主，建立培训预警。对于护士在业务学习、业务查房、月考核等方面，发现问题，立即解决。对于常见的问题，能够在护士长管理及个人考核上加以调整，以避免重复出现类似问题，护士长对病区中每位护士在继续教育方面的情况都熟悉。护士长亦每月按时对护士进行理论、操作方面的考核，以此来保证护士们的基础护理、基本操作技能的质量。
    4.4 逐步建立、健全相关配套制度，不断完善问题管理机制：（1 ）优化目标管理。将护理部的各项质量检查目标层层分解落实到各个病区、各个岗位，并通过层层签订责任书，以合同的形式固定下来。各病区都按PDCA（计划- 实施- 检查- 改进）循环方式对其责任目标实施管理。（2 ）建立标准化考核管理体系。制定病区、岗位工作标准和考核细则，组成各质量检查小组，每月进行检查，及时通报出现问题的病区，并跟踪其整改的措施及效果。对于重复出现的问题实行双重处罚，防止问题的反复出现，使得管理失效。
    5 小结
    问题管理的哲学基础是：从现实通向完美的路是由问题铺就的，每解决一个问题，离完美就近一步。我们的护理质量管理的目标就是力求为病人提供零缺陷、完美的护理服务。
    实施全员性的问题管理，最终目的是提高护士发现问题、解决问题的能力，护士通过参与问题管理的不断实践，将在发现问题、分析问题、解决问题的过程中，不断超越自我，其观察、分析、处理问题的能力不断提高，护理工作方式和工作方法也将不断改进，工作经验不断积累，这种良性循环又将进一步增强、激发护士们的干劲、才智和创造性思维，促进问题管理不断系统化和日常化。

来源：中国医院数字图书馆