急性脑梗死是一种严重危害人类健康的常见病,多发病。超早期溶栓治疗可使闭塞的血管再通,重建血流并恢复半暗带区域的血供,避免神经功能损伤,是目前急性脑梗死的有效治疗方法[1]。我科于2008年8月~2010年8月,应用rt-PA急性静脉溶栓治疗20例,取得满意疗效,现将溶栓治疗期间病情观察和护理体会报告如下:
1临床资料
1.1一般资料 本组急性脑梗死患者20例,其中男8例,女12例;年龄45-78岁,平均年龄66岁;合并高血压12例,糖尿病7例,房颤5例。临床表现为突发偏瘫、失语、偏身感觉障碍,既往无脑卒中病史,行头CT排除出血。溶栓时间均在6小时以内。脑梗死部位:大脑前动脉10例,大脑中动脉6例,椎基底动脉系统4例。
1.2 溶栓方法 采用rt-PA0.9mg/kg总剂量1/10静脉推注,时间大于1分钟,余液加入100ml生理盐水静脉滴注1小时滴完。24小时复查头CT,未见出血则予氯吡格雷75mg口服Qd。
1.3 结果 按照1995年全国第四界脑血管病会议脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准及临床评定标准[2],14天临床疗效评定:基本治愈6例,显效9例,好转3例,无效或恶化2例。并发脑出血2例,再梗死2例,上消化道出血1例,本组无死亡病例。
2护理:
2.1 治疗前护理
2.1.1溶栓前准备:由于溶栓药物与用药时间、梗塞面积有关,因此一旦确诊脑梗塞,就应分秒必争,积极配合医生:①进行神经功能缺损程度的护理评估,密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体肌力等变化,在一侧肢体建立好动态血压监测。②尽快备齐抢救用物,如吸痰机、输液泵、吸氧设备等。③在最短时间内做好血液标本采集,如血常规、血小板、出凝血酶元时间、D2聚体及大便潜血试验等。④立即建立二条静脉通道,准备好溶栓药物。
2.1.2.心理护理:急性脑梗死短时间出现偏瘫、失语、口角歪斜等症状,患者大多数会表现出精神紧张、焦虑、烦躁等,同时患者、家属存在心理负担重和对治疗期望值过高的问题,此时要给予解释性心理护理,对他们进行相关疾病知识的宣教。解释疾病的发生、发展及演变过程,以及溶栓治疗目的和可能发生的并发症如出血等。以解除患者及家属的心理压力,使其积极配合治疗[3]。本组50%患者出现不同程度焦虑、紧张情绪,经及时给予心理支持,患者很快接受现状,积极配合治疗护理。
2.2 治疗中护理
2.2.1 用药护理:建立静脉通道,根据医嘱按0.9mg/kg总剂量,严格掌握药物的时间、剂量、方法,时间大于1分钟静脉推注完10%的剂量,余液加入100ml生理盐水1小时内静脉滴完。由于rt-PA的半衰期为2O~30 分钟,做
到药液现用现配。
2.2.2 血压监测:急性脑梗死由于血管自动调节机能受损,脑血流在很大程度取决于动脉血压,而明显降低平均动脉压,可能对缺血脑组织产生不利影响[4]。因此,溶栓期间的血压管理至关重要。溶栓时须严监测血压变化,减少可能使血压增高的因素,如让患者安静休息,减少探视,避免紧张、激动等。溶栓治疗前、后应每10-30min测量血压一次,并详细记录,6h后每1小时测血压一次。如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg 应增加测量血压的频率,按医嘱给予降压药物。当收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg是溶栓引起出血的主要危险因素,不易溶栓治疗[5]。本组有2例溶栓前血压升至200/100mmHg,予降压处理后,血压降至180/90mmHg,即可顺利溶栓治疗。
2.3 治疗后护理
2.3.1并发症观察:(1)出血:出血性病变是超早期溶栓治疗最主要的并发症之一,出血转型率为10%~30%.故溶栓后严密观察皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道有无出血倾向[5],监测凝血功能,观察出凝血时间。最常见为皮肤粘膜出血,主要为静脉抽血时穿刺处瘀斑,或肢体反复进行血压监测,捆绑处皮肤瘀斑。应对各种注射的穿刺点延长压迫时间,使用自动血压监测仪连续监测血压时袖带缠绕不宜过紧,以能伸进1指为宜。当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍,双侧瞳孔不等大,对光反应迟钝或消失,原有症状加重或出现新的肢体瘫痪,则提示有脑出血的可能,应立即报告医师,并及时采取相应的救治措施。本组溶栓后出现血尿1例,牙龈出血2例,上消化道出血1例,经对症治疗后出血停止,未对病情及预后造成影响。2例溶栓后次日出现意识障碍,频繁呕吐,CT提示脑出血,即转神经外科行血肿清除术,该患者出院时遗留较重神经功能缺损症状。(2)过敏反应:文献报道中未有过敏反应的报道。本组1例溶栓后半小时出现过敏性休克,表现为突发面色苍白、意识淡漠、血压下降,立即给予抗过敏、抗休克抢救后症状缓解,未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现,如皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变等。(3 )再灌注损伤:急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿,若缺血缺氧迅速改善,脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超过数小时,既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害,而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。当发现患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿时,提示颅内高压,应立即报告医生予降颅压治疗[7]。本组3例在溶栓后出现颅内高压表现,经及时发现给予脱水处理,使患者病情未进一步恶化。
2.3.2疗效评价:配合医生做好临床神经功能缺损的评价,通常神经功能缺损是通过意识水平、理解力、语言、视野、水平凝视、面部运动、上肢近端肌、伸腕、手指屈肌、下肢近端肌、足背屈肌、步行能力等多方面进行定量评价,溶栓治疗后2h、6h、24h、7天、14天各评价一次并记录。
3 小结
急性脑梗死是一种高发性,高致残性的严重影响人类健康的疾病,给社会带来极大危害。超早期溶栓治疗是治疗急性脑梗死的最好方法,而溶栓治疗的时机是影响疗效的关键[7],因此,如何在时间窗内让患者得以救治,如何在最短的时间、用最快、最准的方法配合医生治疗,如做好溶栓前的一切准备、根据医嘱及时准确使用溶栓药物,严密观察病情变化及潜在的并发症,及时发现及时处理,提高溶栓药物治疗的成功率,是摆在护理人员面前的一项新课题。通过对20例rt-PA溶栓护理,认识到溶栓的护理配合的重要性,通过护理人员熟练的护理操作,耐心细致的心理护理,严密的病情观察,严格的血压监测,预防和及时处理并发症,对提高溶栓治疗成功率起到重要作用。
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