减少医院获得性感染（下称“院感”）和医疗差错一直都是医疗护理界最热门的话题之一。而院感控制的质量和医疗差错率的高低，很大程度上取决于医护人员，尤其是护理人员的素质。
　　2011年4月28日～29日，由卫生部医政司护理处举办、北京大学人民医院承办、百特（中国）投资有限公司协办的2011年护理管理论坛上，来自美国Advocate Christ医疗中心和Hope儿童医院和(下称“ACMC”)的护理管理专家介绍了他们成功控制院感和降低医疗差错的秘诀，即用信息化武装护士、系统关注护士成长和保证护理人员的高素质。
　　护士是感控关键
　　“ 美国疾病控制中心的调查表明，每20名患者中就有一名会遭受医院获得性感染的侵害。”来自Advocate Hope儿童医院的护理临床运营经理Harton女士在谈到院内感染的严重性时说，“这些感染不仅给患者带来许多额外的痛苦，也造成了医疗费用的极大浪费。”（见图1）
　　2009年，ACMC所在的美国伊利诺州通过法案，斥资5000万美元支持州政府预防和减少院感。ACMC研究发现，护理人员的院感控制意识直接决定了院感率的高低。因为造成院感的最重要原因是医疗器械的感染（中心静脉导管有关的血液感染、导管相关的尿路感染和呼吸机相关性肺炎等）和医护人员与患者接触较多的操作感染。无论是前者还是后者，在很大程度上都可以由护士来防范和监督，所以护理人员对于院内感染的认识、防止感染的技能以及监督他人的意识，成为了院感控制的关键。
　　由此， A C M C 确定了详细的关于常见院感微生物的预防措施。最常见的需要隔离的耐药微生物有5种：耐万古霉素肠球菌（下称“VRE”）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（下称“MRSA”）、 多药耐药微生物、超广谱β内酰胺酸和艰难梭菌。
　　以VER为例，它本是一种居于胃肠道中的肠球菌，最常见的种类是屎肠球菌和粪肠球菌。在医院里，它却经常成为身体较弱的住院患者尿路感染的诱因。有的是通过与携带VER的患者直接接触，有的是通过医护工作者的手，以及通过接触被感染的表面或患者护理设备，如床栏杆、跨床桌等感染。
　　“ V E R 能在戴手套和未带手套的指尖上存活至少6 0 分钟。”Harton女士说，“如果在这个时间中，护理人员没有有意识地去进行隔离或灭菌，就很可能成为VER在院内感染的帮凶。”
　　ACMC曾经就此调查了库克县医院VER阳性患者的房间，发现在其床单、床头柜、床栏杆甚至血压计的布袖袋上都有VER，63%的房间被污染了，而这些微生物可以存活数月之久。
　　为此，ACMC要求护理人员在接触VER阳性患者的时候都要采取预防措施，而VER阳性的患者则住在隔离病房。最重要的是，所有患者每隔一周都要做3个直肠拭子检查，以确保其VER呈阴性。所有的护理人员的手部卫生更是被严格地要求，注意洗手的时间、方法和监督别人洗手是护理人员最重要的日常工作之一。
　　而另一院感大户MRSA的院内传播绝大多数都是由于医护人员和患者之间直接的接触。据调查，20%的医护人员鼻腔中都携带着MRSA。ACMC有一套防护MRSA的方法，例如对接触患者的人员前鼻腔拭子进行MRSA PCR检验，对阳性者的鼻腔施用百多邦。同时，ACMC的医护人员还积极推进社区中的MRSA预防。
　　不仅如此，合理选用输液耗材也是防止血流感染的重要手段之一。选用无针的密闭输液系统，既可以降低输液过程中患者血流感染的几率，又可以减少护士的工作量，在输液量较高的中国更是值得借鉴的感控手段。
　　外部武装：床边信息系统除了细致和严格的行为要求，ACMC还从外部和内部双管齐下，以先进的工具和理念武装护士，使他们更好地发挥自己在保证医疗安全中的作用。
　　“国外研究证明，医生医疗差错的35%是由药剂师来纠正，而药剂师医疗差错的35%是由护士来纠正的。”北京大学人民医院护理部主任徐国英在谈到护士的职责时候曾表示：“那么护士的差错谁来纠正呢？只有我们护士自己。”
　　在ACMC，这种依靠护士的个人自觉来监督工作的情况已成为历史，先进的病床边信息技术成为辅助和监督护士工作的重要方法。他们通过电子病历（下称“EMR”）连线病床边的信息系统，配合多重决策警报系统，大大改善了风险最高的临床过程：临床药物管理和标本收集，同时还在患者护理、出院等流程中发挥出重要作用。
　　临床决策警报系统成了能为护士把关的“人”，既可以监控给药错误，也可以借助标本收集核对系统，发现问题后及时报警。
　　以护士给药环节为例，ACMC为护士配备了特制的可以链接EMR的给药箱。护士只要输入患者信息就能显示所需药物，而且每次仅允许取出已订制的药物。同时在读取患者信息时，更是需要层层扫描，只有同时扫描患者随身条码和床边药物条码，才能打开药箱。由此一来，危险性最高的给药环节相当于实现了多重监督，安全性极大增加。
　　“EMR还在很多场合都扮演了重要的角色，比如电子化的医嘱输入就大大减少了病历转抄错误。”Harton女士在解释一份病历上色彩鲜明的心脏解剖图时说，“EMR在出院材料的准备上，更是得天独厚。它不但极大地简化了出院流程，出院病历上还能直接打印诊断结果和患者教育材料，我们甚至可以直接打印出这份资料的中文版。”
　　“ E M R 信息系统还可以根据患者病情的严重程度来分配医护人员。”Harton女士说，“病床边的各种考核项目都可以作为系统分配的参数，例如生命体征的频率和评估等。EMR会根据其审核系统的数据来分配适宜的医护人员。”
　　内部支持：关注护士成长“要想在护理上取得成绩，我们首先要关心护士成长。”ACMC的护理临床教育市场总监Connell女士在谈到医疗中心拥有高素质护士团队的原因时说，“成功来自于医院对护士和护理事业的支持。”
　　A C M C的支持护理理念可以用一个三角形的框架来表示（见图2），而整体的护士支持和发展都围绕着这个三角框架来进行。
　　在基本知识和制度准备方面，他们详细制定了每名护士的职责权限和标准、社交原则和服务的核心理念。在ACMC护士的一切价值观和服务理念都是“以患者为中心”的原则。
　　在基本的职责划分和理念确定了以后，便是针对临床护士职业发展的阶梯教育。他们采用由1984年Be n n e r提出的“阶梯”（下称“STEPS”）模式，这也是世界各地最常用的方法。它根据临床护士从最初进入护理岗位一直到成为专家，把护士分为5种：新人、初步进阶者、胜任者、精进者和专家。
　　A C M C 的三角形表格提到的STEPS是在其年资横向基础上，从初步进阶者开始增加了5项用于评价护理人员岗位职责的纵向规则（见表）。而在评价护士的时候，除了要评价岗位职责的完成程度，还要考量其行为与预期的差别、护士的决策能力等诸多方面。
　　“在每个护士进阶的第30天将进行一次谈话，在第90天则进行一次试用期回顾，每年都对其进行表现评估，包括STEPS的五项评估和同事之间的互评。”Connell女士说，“所有护士的薪酬都是直接与表现评估挂钩的，薪酬增减的原则在于其实际达到的程度和预期之间的联系，有‘达到’、‘未达到’、‘超出’和‘大大超出’等几种情况。”
　　ACMC十分重视护士的能力培养，不仅拥有很大比率的学士护士率和注册护士率，还在2005年和2009年两次获得磁性护理的认证。磁性护理认证是美国护士证书学历管理中心（下称“ANCC”）对卫生保健机构或组织的护理服务和护理时间达到优秀水平的认证。
　　磁性护理有严格的标准来培训和考核护士，其标准即使在美国医疗行业看来也显得十分苛刻。其评定历时数年，在其评审的过程中需要考量多方标准，从护士的工作环境到工作机制、方式以及护士的职业发展。截至2010年，美国被ANCC指定的医院还不到3%，其认证过程的艰辛和复杂，以及所需费用的高昂在美国也是赫赫有名。
　　中国目前还没有达到磁性护理的医院。然而磁性护理的很多参考指标，可以给中国医院带来许多启示。比如测试护士职业敏感的指标：血流感染、尿路感染、风扇关联的肺炎等，测试病患满意度的指标：疼痛、受教育、护士的礼貌与敬意、护士的用心倾听程度以及反应时间等。
　　ACMC身为一家磁性护理认证的医院，用其自身在院感控制方面做出的细节管理，以及在外部环境和内部培养方面对护士的全方位武装，为中国同仁提供了护理队伍建设和护理管理的实战经验。