皮肤问题一直都是围术期护理中的重点之一。随着我院心脏手术的日益增多，在心脏手术中做好皮肤的保护显得更为重要。因为心脏手术创伤大、手术时间长，病人中中老年人或小儿占有相当大的比例，且常合并有多种内脏疾病，加上电刀、循环水毯及体外循环机的应用，都使得病人皮肤完整危险性增加。针对以上情况，通过皮肤危险因素的预先评估，采取适当的防护措施就显得很重要。现总结心脏手术中皮肤压疮的预防及护理对策如下。
　　1  临床资料
　　1.1  一般资料
　　2009年1月—2009年11月我院行心脏手术病人567例，男300 例，女267 例；冠状动脉搭桥术140例，瓣膜置换术280例，先天性心脏病矫形手术108例，主动脉夹层11例，冠状动脉搭桥加瓣膜置换20例，其他心脏手术8例。
　　1.2  结果
　　经皮肤风险评估并采取适当的防护措施，术中无一例发生压疮，术后皮肤发红23例，经变换体位、局部按摩等处理，未发生皮肤破溃。
　　2  护理
　　2.1  评估
　　2.1.1  病情评估
　　心脏手术病人病情重、病情复杂，常常合并其他脏器的疾病，且年龄跨度大。先天性心脏病矫形手术，如房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、法乐氏四联症（F4）矫治术等多以小儿为主，年龄为1岁～18岁；60岁以上病人多为合并心脏病变且常有呼吸、泌尿等其他重要脏器疾病，如瓣膜置换加冠状动脉搭桥术、联合瓣膜置换病人等。老年人及幼儿往往皮肤的抵抗力较弱。而糖尿病合并冠心病病人多为体胖，在行冠状动脉搭桥术时受力面积大，更易发生压疮。
　　2.1.2  手术时间长，创伤大
　　心脏手术需要劈开胸骨，胸撑将胸廓撑开充分地暴露心脏手术野，如果是冠状动脉搭桥术有时还需取大隐静脉及桡动脉，手术切口长且都为2个或3个切口。心脏手术难度大，要求术者操作精细加上体外循环拔管后的术野彻底止血，手术一般都较一般手术时间长，单瓣置换、冠状动脉搭桥术一般需3 h～4 h；双瓣置换及主动脉弓置换术需4 h～8 h。手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血状态的时间越长，受压部位表皮温度降低程度越大，损伤发生率越高。病人长时间取平卧位，特别是骶尾部、肘部、足跟等部位容易形成压疮。
　　2.1.3  麻醉的影响
　　心脏手术麻醉监测的各项侵入性操作较多，如动脉穿刺测压、中心静脉导管及漂浮导管的置入，特别是当穿刺不当时形成的血肿，更易造成皮肤的损害。手术中对麻醉的深度要求高，病人往往处于深度麻醉中，肌肉充分松弛，而垂直压力是术中压疮最主要的因素，固定不动也是造成压疮的原因之一。
　　2.1.4  循环水毯及冰帽的运用
　　心内手术期间，为了便于精细操作，获得无血手术野，必须将升主动脉钳闭，阻断冠状动脉血液循环，这就使心肌处于缺血缺氧状态。为了在获得无血手术野的同时，又能使心肌得到妥善保护、术后恢复良好功能，利用循环水毯配合手术间温度的降低给予病人全身降温就显得很重要，尤其是当深低温停循环需将病人体温降至20  ℃的时候，需要冰帽进行脑保护；当心内操作结束进入体外循环辅助阶段时，需要把病人体温逐渐升至正常，皮肤经历热—冷—热过程，再者循环水毯自身由一个个突起的圆形小圈组成，表面凹凸不平，冰帽也易对头面部皮肤造成冻伤。心脏复跳后，冲洗水过热或放置不当烫伤病人肢体等都易对皮肤造成损害。
　　2.1.5  电刀的运用
　　心脏手术中由于体外循环需要主动脉插管前病人需要运用肝素，即便鱼精蛋白中和过后，术野仍渗出较多，此时就较多地运用电刀电凝止血，且心脏手术中在心脏停搏时给予冰水及冰融，心脏复跳时给予温水时常常造成手术切口周围的皮肤潮湿，此时电刀的安全使用就很重要了。
　　2.1.6  病人内环境的稳定
　　心脏手术和整个体外循环期间都需要维持病人内环境的稳定。体外循环期间如不能维持一定的灌注压，如体外循环主动脉开放后吻合口渗血较多，造成病人血流动力学的改变，血压下降，中心静脉压下降，肺动脉压下降，病人处于休克状态下皮肤就会变得湿冷，甚至影响重要脏器的灌流对病人生命造成威胁，造成死亡。
　　2.2  防范措施
　　2.2.1  加强术前访视
　　术前1 d至病房了解病人的既往病史及各项术前检查，对于一些阳性体征要加以记录。与病人面对面的交流，观察其皮肤情况、血管走向及心理状态。特别嘱病人不可佩戴手表、首饰进手术间，以免造成术中电刀灼伤。尤其小儿和老人，要加强与家属的交流，避免术前准备不充分，对手术造成影响。
　　2.2.2  手术体位的放置
　　病人体位放置前首先检查病人皮肤的完整性，特别是心源性恶病质及一般情况较差的病人，对于骶尾部发红即将破溃的，可预先给予溃疡贴加以保护。病人一般取平卧位，循环水毯上放置美的蓝的凝胶垫，两足跟处放置美的蓝的凝胶脚垫。循环水毯预先加热（一般不超过42 ℃）使病人舒适，病人入手术室后及时加盖棉被注意保暖。对于需要使用冰帽的病人，使用棉垫保护两侧耳郭防止冻伤。无菌热盐水不可加热过度，加满热水的冲洗球只置于升降台上，防止病人皮肤烫伤。手术日当天保持手术间温度22 ℃～24 ℃,湿度50%～55%。
　　2.2.3  麻醉操作的配合
　　巡回护士穿刺好静脉后积极协助麻醉医生各种动脉和中心静脉的穿刺准备，如手腕部垫高固定协助动脉穿刺，将床摇至头低脚高位，病人妥善固定，协助中心静脉穿刺等，部分房颤病人动脉搏动不易触及，也可凭借超声多普勒仪器定位，提高穿刺成功率。在医生进行漂浮导管的放置时，及时调节生命体征监测显示屏角度，便于医生观察心电图以便调整导管位置。
　　2.2.4  手术中的配合
　　心脏手术中由于体外循环的使用，心内操作更清晰，但是也要求手术医生操作熟练，尽量缩短体外循环时间，台上护士要熟练掌握手术步骤，针对每位主刀医生的手术习惯，迅速、准确、及时的传递器械，预先准备好各种缝线，与台下护士根据手术进程密切配合，如体外循环开始主动脉阻断时给予冰融保护心肌，当心脏复跳时及时给予温水，避免对心脏的刺激引起心律失常或者心脏停搏。在整个体外循环期间手术医生、台上台下护士、麻醉医生，还有体外循环机械师四方要充分沟通，密切配合，确保整个体外循环期间病人生命体征的平稳，尤其在转机期间维持有效灌注压，保持平均动脉压60 mmHg～90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），中心静脉压在6 cmH2O～12 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。期间病人的鼻咽温维持在28 ℃，心肌温度在15 ℃～20 ℃。心脏复跳后，循序渐进地恢复病人体温至鼻咽温35 ℃～36 ℃，停止复温，使病人平稳地过渡到脱机状态。只有密切的配合、熟练的操作才能减轻病人的痛苦，缩短手术时间，保证手术的成功，减少病人皮肤的损伤。
　　2.2.5  电刀的应用注意事项
　　心脏手术中电刀应用广泛，特别是停机后止血过程中应用广泛。我院应用Valleylab电刀，应用一次性电刀负极板，选择皮下脂肪丰厚无破损的皮肤部位粘贴，并妥善固定；如负极板脱落，电刀会自动断电保护病人安全，台上电刀不使用时放置在电刀盒里，防止误按对病人皮肤造成灼伤。避免病人皮肤接触金属部件，以免电刀导电灼伤病人。在给予冰水冰融及温水时不可过多，避免皮肤潮湿，既防止电刀导电造成病人皮肤的烧伤，又可以防止潮湿造成皮肤抵抗力低下而导致压疮的发生。
　　3  小结
　　术中压疮的发生率是评价手术室护理质量的重要指标［1］，而心脏手术过程复杂、难度大、时间长，术中压疮的发生率远大于普通手术。因此，术前首先应对心脏手术病人进行综合全面详细地评估，包括病人的心功能、全身脏器功能、皮肤情况及心理状态；其次，根据每个病人独特的病情及其心脏手术的特点制订预防性护理计划，通过熟练的技术操作、耐心细致的护理、密切的医护团队合作，针对手术过程中出现的易致皮肤压疮的危险因素，积极采取有效手段加以控制，做到及时发现、及时处理，将术中压疮的发生率降至最低。