“在审理医疗纠纷案件时，最基本的举证材料就是病历。但是关于病历的问题也最多，最让人头疼。”日前，在中国医院协会组织召开的医疗纠纷案件中有关病历相关问题研讨会上，北京市海淀区人民法院法官温勇的一席话，引起了在座法官、医院病案管理人员、医疗鉴定机构负责人和卫生部相关人员的共鸣。

　　“没想到医院和法院之间也存在信息不对称。这次研讨会至少达成一项共识——违规的不一定违法，符合规范的也不一定就合法。这是我之前并不太清楚的。”一位与会医院代表在会后表示。

　　病历修改：符合规范的也可能违法

　　“医疗纠纷案件中，有的患者认为医疗机构提供的病历中有涂改、删节等修改过的痕迹或病历记载存在瑕疵，从而否定病历的真实性。”中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员郑雪倩说。

　　郑雪倩援引今年3月开始执行的新版《病历书写基本规范》第七条：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。”

　　“既然该《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、被动位置呢？” 郑雪倩首先抛出问题。

　　对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。

　　“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性；如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作为实施正确医疗行为的证据。”北京市西城区人民法院法官赵长新谈了自己的办案经验。

　　赵长新进一步表示：“修改病历，即使符合规范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对病程、治疗的影响。”

　　非法行医：行政司法认定不尽相同

　　“有时，病历由临床医学生书写，即使有上级医生认可签字，患方仍认为这些人属于‘非法行医’，不认可病历。有时，书写病历的经治医生是从外院来的进修医生，患方也据此不认可病历。”郑雪倩说。

　　《病历书写基本规范》第八条规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。”

　　“到底这些人员属不属于‘非法行医’？他们书写的病历能否作为‘呈堂证供’？” 郑雪倩再次发问。

　　来自医院的代表认为，病历的书写者并不重要，重要的是要由有资质的医师认可签名。这两种情况应该完全合法、合规。

　　“即使是已经拿到医师资格证而未获执业证书的试用期医务人员独立诊疗、书写病历，那也是医疗机构违规操作，与非法行医有本质不同。”北京市高级人民法院法官陈特说，“按照最高法院的司法解释，只有未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动、个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构、被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动、未取得乡村医生执业证书从事乡村医疗活动、家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的，才可认定为非法行医。大家所谈的上述行为都不构成非法行医罪要件。”

　　陈特认为这里有一个“历史遗留问题”。“2004年，卫生部门开展严厉打击非法行医专项整治工作时，将虽然取得医师资格证但未经执业注册、未取得医师执业证书行医的行政违规行为也纳入严打之列，使得患者误以为只要不是‘两证’（执业医师资格证、医师执业证书）俱全，都是非法行医。而且，‘非法行医’这类问题不属于民事审理范围。我们在审理此类案件时，不主要考虑医疗机构的行为是否行政违规，而主要看其医疗行为是否对患者造成医疗损害，即是否具备医疗损害行为要件。”陈特说。

　　《侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医院代表认为，患者诉的是医疗机构，医疗机构承担法人替代责任。只要医疗机构有卫生行政部门授予的合法资质就不应当算违法。这一说法得到与会法官认同。

　　对于患者提出的“非法行医”问题，与会司法鉴定机构代表建议法院告知患者，是否属于“非法行医”并不是民事审理的范围。如果患者坚持，法院可以暂时中止审理案件，等待卫生行政部门的认定结果。即使卫生行政部门认定医疗机构确存在行政违规行为，法院还需要针对违规行为与医疗机构的诊疗行为是否有关、与患者损害后果之间是否存在因果关系进行相应的鉴定，以明确双方责任。

　　告知患者：医方行为有可改进之处

　　“有这样一个案例：产妇姚女士在某医院待产，医院的产前告知书上列举了常见的产科并发症（打印文字），结合产妇的自身情况，医务人员又手写了‘肩难产、新生儿锁骨骨折’两项内容，产妇确认后签字。患方后以新生儿锁骨骨折为由诉至法院，并认为医院告知书上手写部分的内容是后加上去的，不予认可。”郑雪倩结合实际工作提出了另一个医院经常遇到的难题，“临床上，由于病情特殊，而打印告知书只针对一般性的情况，在打印告知书后再添加手写内容后请患者家属签字，这种情况并不少见。”

　　“我们也发现医患对告知这方面争议较大。现在医方的告知行为确实有待改进，国家法律对这项义务也未明晰。”天平司法鉴定所主任金姬善建议，医院要在这方面完善管理，防止医患纠纷。

　　“这类文书，如果参照病危通知书，尝试一式两份，有医患双方签字，问题可能就会少了。”赵长新法官提议。

　　对此，卫生部医政司医疗管理处胡瑞荣回应，现在有些医院已经在告知书、麻醉通知书方面采取了这种做法，如果效果不错，可能会推广。

　　卫生部医管司范晶也表示，病历是患者维权的重要武器。“希望医院通过完善管理，想办法堵上漏洞。希望广大司法界人士积极参与，帮助院方以法律为准绳提高管理质量。”

　　“要减少这些问题，前提是医院提供高质量服务、病历书写合法合规，根本还是要增进医患互信。”中国医院协会秘书长李月东说。