近日召开的国务院常务会议决定，从今年10月1日起，在公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资。此举对于广大基层公共卫生和医务工作者有哪些重要意义？日前记者采访了卫生部人事司副司长张闽元。

　　收入中“活”的部分，拉开差距就在于此

　　据悉，绩效工资源于2006年国务院关于事业单位工作人员收入分配制度改革方案。该方案提出，事业单位实行岗位绩效工资制度，岗位绩效工资由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴四部分组成。其中，岗位工资和薪级工资属于基本工资，基本工资执行国家统一的政策和标准；绩效工资则主要体现工作人员的成绩和贡献，是收入分配中“活”的部分。 

　　张闽元说，拉开收入差距的部分，就在于绩效工资。事业单位的绩效工资和企业不一样。事业单位的绩效工资要和事业单位的属性相符。卫生事业单位的绩效工资，就是要更好地体现医疗服务与公共卫生服务的公平性，激励导向要与卫生事业的性质相符，体现服务质量、水平和社会公益性，激励从业人员提供更好的服务。2006年的改革方案已经明确卫生事业单位实施岗位绩效工资制度，这次公共卫生和基层医疗卫生事业单位比其他事业单位先实施绩效工资，是国家对公共卫生和基层医疗卫生工作人员的重大鼓励。

　　张闽元说，根据医改政策，绩效工资的核定，要和当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。在艰苦一线工作的公卫人员和医务人员，工资收入一般都低于这个水平，也是长期以来基层人才流失的原因之一。实施绩效工资，提高他们的待遇，保障基层的收入，可以稳定队伍，吸引专业技术人才到基层安心工作。

　　个人绩效工资收入多少与服务绩效挂钩

　　据张闽元介绍，公共卫生与基层医疗卫生事业单位将根据专业技术、管理、工勤等岗位的不同特点，实行分类考核。根据考核结果，在分配中坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和成绩突出的工作人员倾斜。

　　对于公共卫生事业单位内部绩效工资分配，应向承担疾病防治、突发公共卫生事件处置与救治、环境恶劣的现场（实验室）工作等任务的岗位倾斜；基层医疗卫生事业单位内部绩效工资分配，应向承担公共卫生服务和临床一线工作任务的岗位倾斜。

　　张闽元认为， 绩效工资的一个重要导向是激励卫生工作人员努力做好本职工作，提供较好的医疗卫生服务，个人收入不和服务收入紧密挂钩。这是为了保障卫生事业单位的公益性，抑制趋利性，使人民群众能够在医改中得到更多实惠。在改革开放初期，我们的激励政策导向倾向于效率，现在的激励导向更多地倾向于公平，抑制趋利性。

　　正视两个担心

　　张闽元说，实施绩效工资，大家存在两个担心。对于基层医疗卫生工作者来说，主要是担心政策不能落实，也就是钱拿不到手。这一点，国家财政有保障，新医改对卫生事业的投入政策是很明确的，从中央到省、市、县，各级财政都有保障要求，绩效工资经费将会全面落实。

　　社会层面，一些群众担心政府保障了经费，会不会形成新的“大锅饭”，影响服务效率。这种情况国家有关部门已经考虑到，明确提出执行绩效工资，卫生部门要制定绩效考核办法，单位要建立内部绩效考核制度，以提高服务能力和服务质量为导向，相信会更好地调动卫生工作人员的积极性，提高服务工作效率。

　　张闽元说，国务院明确了事业单位实施绩效工资的基本原则。一是实施绩效工资与清理规范津贴、补贴相结合，规范事业单位财务管理和收入分配秩序，严肃分配纪律。二是以促进提高公益服务水平为导向，建立健全绩效考核制度，搞活事业单位内部分配。三是分级分类管理，因地制宜，强化地方和部门职责。四是统筹事业单位在职人员与离退休人员的收入分配关系，不断完善绩效工资政策。因此，绩效工资不是单纯地涨工资，而要与提高公共卫生与医疗卫生服务水平、清理规范津贴补贴、建立考核制度等相结合。

　　张闽元说，由于各地区事业单位工作人员平均工资水平不同，实施绩效工资后，具体涨多少不好说。但是由于公共卫生与基层医疗卫生事业单位工作人员收入水平长期以来低于这个水平，因此，实施绩效工资后，基层与一线医疗卫生工作人员的工资将普遍得到提高，在基层和一线防病治病人员的工作价值将会得到更多体现。

　　社区卫生服务机构：绩效管理之路还很长

　　□本报记者  刘平安□

　　基层医疗卫生事业单位人员工资纳入政府全额预算管理，也就是俗称的“吃皇粮”以后，如何从运行机制和管理制度上调动人员的积极性，防止出现新的“大锅饭”？这是社区卫生专家们关注的老话题。国务院常务会议决定，基层医疗卫生事业单位自10月1日起实行绩效工资的新政。专家认为，当前，社区卫生服务领域尚未真正建立起绩效管理制度。要使绩效工资发挥作用，必须在制度设计与操作层面进行更多符合实际的变革与调整。

　　绩效工资呈现两个现状

　　上海交通大学社区卫生服务管理研究所所长鲍勇介绍说，当前社区卫生服务中心人员绩效工资呈现2个现状：一是有的地方根本谈不上实行绩效工资，因为政府投入不够，没有实行收支两条线管理的基础，机构只能以医补防；二是收支状况好，实行绩效工资不差钱，但是这些地方的指标体系和制度设计有问题，不利于激发医务人员的积极性。以上海市为例，医保的政策导向是让社区多看病，要求就诊人次每年增加5%~8%。这和社区卫生服务的功能定位——降低百姓患病率的目的有些不吻合。

　　因此，鲍勇认为，基层实行绩效工资，要在2个方面进行符合实际的重要调整。

　　首先是制度设计。医保部门要转变观念，对于社区结余的医保资金应大部分返还给社区。这样才能调动社区慢病管理、控制费用的积极性。

　　其次，社区要在降低成本上下工夫。现在提倡的上门入户、主动出击的服务理念没有问题，但实际上社区目前缺少人力，难以做到。例如，由全科医师、公卫医师、社区护士组成全科团队下去服务，但如果组成5个团队，同时有50名患者呼叫上门服务，大家都出去，中心还能开业吗？这种成本高、效益低的方式很容易造成社区卫生服务出力不讨好的局面。现在，上海市的一些社区已经转变观念，把由全科医师团队下去分散管理变为把慢病患者叫到社区卫生服务中心来进行集中管理，成本降低了，效益提升了，也更符合实际。

　　“四多四少”扼杀绩效管理

　　卫生部卫生经济研究所副主任党勇认为，当前社区卫生服务机构在绩效考核方面存在“四多四少”，结果扼杀了绩效管理。

　　一是绩效考核多，绩效管理少。各地对社区卫生服务机构绩效管理的探索多是体现在绩效考核上，并没有将绩效管理体系中的绩效目标、绩效实施、绩效考核、绩效反馈及绩效考核结果运用5个环节结合起来，尤其体现在绩效目标不明确，绩效反馈不及时、绩效考核机构与被考核机构或人员不能充分沟通，绩效指标占拨款或薪酬分配的比例较小，绩效考核结果的激励作用不能充分发挥等，影响了绩效管理的提升和改进。

　　二是数量考核多、质量考核少。我国尚未建立科学统一的社区卫生服务机构绩效考核指标库。一些地方制定的考核指标多为数量考核指标，而质量考核指标少。如健康档案考核，更多地考核健康档案建立的数量，而对档案更新率及有效使用率并不重视，造成健康档案“死档”。

　　三是单一考核多，多方评价少。目前社区卫生服务机构实行的绩效考核，主要是由上级行政部门进行的单一行政考核。即使有几个部门参与，也都是行政部门组织邀请的，仍然代表各自的工作立场。社区内部考核则容易受组织结构、人情关系等影响，缺乏外部技术支持和监督。

　　四是被动考核多，主动报告少。无论社区卫生服务机构还是工作人员，多是被动地接受上级考核，缺乏依据自身工作实际及发展前景找出不足、主动报告、寻求支持的主动性。

　　“三个建立”激励工作热情

　　怎样才能避免“四多四少”现象造成的弊端？党勇提出，从3个方面改善绩效管理，使绩效工资更加科学、合理，发挥调动医务人员积极性的作用。

　　首先是建立有利于体现工作定位的绩效管理制度，规范绩效管理行为。要明确社区卫生服务机构或工作人员的工作目标，引导其工作方向，确立绩效考核的原则、内容和方式，建立形式多样、多方参与的考核评价机制，保障考核科学公平。

　　其次是建立绩效考核指标库，提高绩效管理效率。社区承担“六位一体”的服务功能，需要建立反映各项服务内容的考核指标库，而且应该随着社区卫生服务的发展和各项服务内容的变化不断更新。

　　最后，建立年度绩效报告制度，完善绩效管理的流程。社区卫生服务机构年度绩效报告制度应主要由社区机构和人员根据工作完成的数量、质量、成效、困难、问题及下一年工作计划等内容组成，以利于社区卫生服务机构理清思路，持续改进。

　　疾病预防控制部门：期待实施细则尽快出台

　　□本报记者  曹  政□

　　对绩效工资的期待，在青海省疾病预防控制中心工作的田晓林（化名）从去年就开始了。2008年年底，他注意到卫生部下发的两个文件，分别是《各级疾病预防控制机构基本职责》和《疾病预防控制工作绩效评估标准》。“疾控机构的基本职责和绩效评估标准都有了，会不会意味着绩效工资标准也将出台？”这个想法让小田兴奋了一段时间，但期待中的绩效工资并没有来。

　　近日，国务院常务会议决定，公共卫生等事业单位自10月1日起实施绩效工资。田晓林很高兴：“希望能尽快知道这项政策如何执行。但愿实行绩效工资后，疾控人员的待遇能够提高。”

　　和田晓林一样，众多疾控工作人员都在盼望绩效工资实施细则出台。在他们看来，实施绩效工资会改善基层疾控人员的待遇，但是否能够在基层得以贯彻执行，仍要打上问号。

　　“公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资所需经费由县级财政保障，难度太大。”中部某人口大省的疾控人员说，“县财政的压力比较大。本来卫生系统只有疾控、监督、卫校是全额补贴的，现在要增加那么多，县财政有实力还好，如果财力不足就难说啦。”

　　据了解，在经济较为发达的地区，一些疾控部门已经开始绩效工资的尝试。

　　江苏省无锡市疾控中心的一位负责人向记者介绍说，他们从2004年起引入绩效管理考核及分配的理念，建立部门、岗位绩效管理机制和绩效工资分配制度。落实“按劳分配、效率优先、兼顾公平，以及向高技术、高责任、高风险岗位倾斜”的原则，以绩效考核为核心，把劳动报酬与岗位责任、技术含量、劳动强度、工作条件和劳动成果挂钩，实行以岗定薪、岗变薪变的工资分配制度。目前，职工的收入分为基础职务工资和绩效工资两部分。其中，财政统发的基本工资、按职级发放的地方补贴、按岗位发放的卫生津贴为基础职务工资，其余工资奖金部分均纳入绩效工资范畴，实行按月和年终一次性考核发放。现在绩效工资分配实施情况大致是整体分配水平呈梭形分布，各部门人均收入最高、最低相差1.5万元，部门内员工收入最高、最低相差0.5万元左右。   

　　在经济更为发达的深圳，绩效工资也在酝酿之中。据深圳市卫生和人口计划生育委员会副主任罗乐宣介绍，此前，深圳卫生系统中已经有一些事业单位实行了绩效工资制，其绩效工资由单位自己提供资金。比如，深圳市疾病预防控制中心，门诊部负责人的收入是和经济效益挂钩的。但是新医改方案实行后，公共卫生与基层医疗卫生事业单位不再要求“自己养自己”，由政府财政进行保障，让基层医疗服务人员和公共卫生服务人员没有了后顾之忧，不会去寻求从患者身上获取经济利益。

　　罗乐宣认为，公共卫生事业单位的绩效工资改革，实际上是在政府财政补贴的基础上建立一种考评模式，通过考评拉开差距，调动医疗卫生人员的工作积极性，“是政府财政投入分配的一种方式，不是从患者身上赚钱”。

　　乡镇卫生院：实施前提是政府投入

　　□本报记者  曹  政□

　　2007年，江西省吉安县敦厚卫生院开始进行收支两条线试点，卫生院收入上缴，投入均由县级财政保障。

　　在核定收支的情况下，敦厚卫生院医护人员的绩效考核从那时起便开始了。

　　在实施试点之前，曾有专家担心，实行收支两条线后，工作人员的收入与工作量脱钩，做多做少都一样，可能会走以前计划经济时期“大锅饭”的老路。从业人员缺乏履行职责的相关约束和激励机制，因而不利于人员积极性的调动，也不利于提高服务质量。

　　“政府投的钱不能白花。”吉安县卫生局的一位负责人说，以前由于财政拨款不足，卫生院只能给每名医生下达经济指标，按业务收入提成发工资。工作质量、费用控制及社会效益无法与考核奖惩挂钩，造成公共卫生工作和医疗质控指标难以落实，医疗费用增长过快。“现在我们在确保基本工资的基础上，按综合考核得分拉开分配差距，确保各项工作任务和费用控制指标的完成。”

　　在敦厚卫生院，乡镇卫生服务人员的工资分为基本工资和绩效工资两部分。一位门诊医生表示，现在各个科室每个人都有一本《考核分配方案》，里面详细规定了从医疗质量到服务态度等各项指标，这些指标评价会通过一系列公式计算出每名医生能获得多少报酬。该院院长刘丽明表示，新的考核办法把医务人员的服务质量与数量作为考评的主要依据，较好地保证了服务效率的提高。

　　据了解，目前，吉安县开展乡镇卫生院收支两条线试点及基层医疗卫生人员工资绩效考核具体做法已获得上级卫生部门认可，并将逐步在各地推广。但在尚未实行收支两条线、财政尚无法保障的地区，基层医疗卫生人员实行绩效工资仍如水中望月。

　　中部某省一家乡镇卫生院院长就向记者抱怨说，因为没有政府财政保障，卫生院效益也不好，在这里工作了十几年的医生一个月工资才700元，在2008年以前甚至一个月不过两三百元，而且不能按月发，有时3个月发一次。“基本工资都不能保证，根本谈不上绩效工资。”

　　今年9月2日，国务院常务会议决定，公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资所需经费由县级财政保障，省级财政统筹，中央财政对中西部及东部部分财力薄弱地区给予适当补助。“县里也没什么钱，实施绩效工资会不会是画饼充饥？”上述院长对此颇有疑虑。

　　更让这位院长头疼的是，自10月1日起启动的绩效工资将配合医药卫生体制改革，特别是实行基本药物制度，在疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督等专业公共卫生机构和乡镇卫生院等基层医疗卫生事业单位实施。而他现在所在的乡镇卫生院，70%的收入仍然依靠药品销售。“除非政府落实给予足额补贴的承诺，不然药品零差率一旦实施，别说绩效工资，生存都要成问题。”

　　公立医院：绩效工资应体现医生价值

　　□本报记者  曹  政□

　　作为事业单位绩效工资改革的第二阶段，从明年1月1日开始，公立医院也将开始实施绩效工资。张医生的工资单或许会发生变化。

　　张医生在广州市一家大型三级甲等医院工作。与绝大多数城市医院医生相同，目前他的收入主要分为基本工资、挂号费提成和科室奖金三部分。“每个科室的奖金不一样，但同一个科室里的医护人员，同级别的就是一样的。”

　　据介绍，目前公立医院一般实行级别工资，分为基本工资、奖金、补贴和津贴几部分。基本工资分为财政资金和医院自筹资金两部分，与工龄和职称挂钩；奖金是对劳务的奖励；而补贴是加班和节日补贴；津贴并不是每个医护人员都能享有，只有放化疗医生、享受国家特殊津贴的医生和护士才有。尽管在公立医院改革中提倡拉大不同界别和岗位的工资差别，然而目前各医院的奖金制度基本上还是“大锅饭”，按人头平均分。

　　据张医生介绍，他们现在实行的基本上是与职称挂钩的固定工资制度：“我是中级职称，每月5000多元的固定工资，加上每月六七百元的车费等补助。”现在医院每年也会对医生的工作表现进行考核评估，但是评估的结果与经济收入基本上不挂钩。 张医生说：“我们期望实行绩效工资后能够得到真正实在的收益。”

　　广东省卫生厅副厅长廖新波表示，医生是一个非常特殊的职业，医生的工资应该考虑3个因素：一是不可替代性。医学不仅仅是熟练工的概念，完全要靠本人知识的学习，经验的积累。二是高风险。三是劳动强度高，包括精神和体力的。因此，医生的绩效工资应结合社会效益、经济效益和医生的社会价位综合考虑确定，“不是简单意义上的工资与服务数量挂钩的工资形式，是将医生的薪酬收入与个人业绩挂钩”。

　　廖新波认为，实现绩效工资制度要明确3个问题。

　　首先，要明确目的。在廖新波看来，医院的绩效工资制应该有两个目的：一是利于行政管理部门实现国家目标，二是利于医院管理者实现上级部门的管理目标和医院文化理念。具体地说，绩效工资与可量化的业绩挂钩，这些“绩效”是作为医院完成卫生行政管理部门管理目标制定的一种激励机制，应该有利于医生积极向上，有利于患者治疗质量的提升。如果是医院的绩效工资制，这种激励机制应该是一种优良文化，有利于医生勇于创新攻坚，临危不惧，知难而上，有利于增强员工的凝聚力。

　　其次，要明确绩效工资与基本工资（底薪）的比例和标准。廖新波表示，比例是非常关键的，起到管理方向标的作用。他介绍说，在美国，公立医院医生的基本工资高于绩效工资。

　　最后，要明确绩效工资谁来评估和发放。廖新波认为，谁是基本工资的支付者（投资者或投入者），就应该由谁来评估和发放。“政府是否勇于承担这个责任？如果政府依然靠医院来挣钱养医院，可能就不能说话；如果政府要体现公立医院的公益性，就必须在人员的工资发放上争取主动权。”

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　　要防绩效工资制变成“旧药新吃”

　　既然叫绩效工资，理应依据“按劳分配”原则，合理体现出“绩效”之意，决不能搞成平均主义或“大锅饭”。

　　对医护人员而言，所谓绩效，也定要看成绩和效率，要与工作量挂钩。但在现行医疗体制下，医护人员工作的特殊性决定其工作量不能简单以时间或治疗病人的数量来计量，而在实际操作中更容易与医疗收费挂钩。因而，医护人员的绩效便极有可能顺理成章与创收挂起钩来。果真如此的话，公共卫生等事业单位的绩效工资制不过是兜个圈，最后又回到创收的原点。

　　事实上，绩效这个词本来自企业，也更适用于生产型企业职员。每个月制造了多少商品，完成了多少销售额，这些都是可以放到桌面上的指标。如果想把绩效制发展到“放之四海而皆准”，其实并不恰当。当医生薪酬与所谓绩效挂钩时，难免会成为滋生“大处方”与“过度治疗”的土壤。原本欲制约公共卫生等事业单位创收的初衷，最终却极有可能只是为创收机制换个头目而已。 

　　在事业单位推行绩效工资制固然值得期待，但如何不让绩效工资制沦为“旧药新吃”，甚至成为变相创收的激励机制，则更是改革的难点和成败关键所在。 

　　摘编自9月4日《新华网》作者：武 洁

　　绩效工资要“敞开门、打开窗”

　　日前召开的国务院常务会议决定，到2010年年初，事业单位全面实施绩效工资。如果说“按劳分配”是当前收入分配的“理想状态”，那么，这次在事业单位中实施绩效工资，就是向“理想状态”又迈进了一步。

　　“绩效”是什么？是工作成绩和劳动效率。以此为工资标准，于个人，引入了“粮草”，能者多得，让劳动更有价值；于单位，引入了“鲶鱼”，激励竞争，使工作更有成效。

　　长期以来，很多单位自己设津贴、发补贴，自己定标准、搞规定，积累下来，造成了宏观工资管理的困难，也使得单位、地区间工资差距拉大。实施绩效工资，也正是为了填补高、低收入之间过大的“极差”，使得收入分配更加合理。

　　好的方案，更让人期待好的落实。

　　我们看到，这次国务院常务会议专门提到了要把实施绩效工资与清理规范津贴补贴相结合。这被人形象地称为“开前门，堵后门”。此外，实施绩效工资，还需“打开窗、敞开门”。

　　实施绩效工资，与广大职工的利益最为切身相关。我们有理由要求一扇“窗”，透过这扇透光透气的“窗”，广大职工看得见事、说得上话甚至插得上手。在与绩效工资密切相关的岗位评定、绩效评估与福利保障等方面，职工要有知情、参与、表达和监督的权利。

　　同时，我们也期待这次工资改革能够力避“自说自话”。考虑到事业单位的复杂状况与“自我动刀”所需要的巨大勇气，在“打开窗”的基础上，还需要“敞开门”，在方案制订与实施上，尽可能公开透明，让社会公众监督；在考核评定中，还可以适时引入专业第三方参与，增强绩效工资的科学性与权威性。

　　摘编自9月4日《人民日报》作者：张 铁