情景再现

　　情景一：身患冠心病的辛大娘今年85岁，胸闷加上全身尤其是脚部浮肿，根本没法下床，吃喝拉撒全在床上。除了因冠心病时常出现心衰，辛大娘还有结缔组织病，肌肉疼痛、活动无力，即使去大医院看，也一直没有什么起色。看到80多岁的老人经不起折腾，再加上大医院床位紧张，辛大娘的儿子就给她在山东省青岛市香港中路社区卫生服务中心办理了家庭病床，朱佳医生成了辛大娘的管床医生。

　　每周，朱佳会按时上门为老人诊疗两三次，如果需要打针、导尿等，就由护士按照医嘱上门办理。不过要是老人突然出现紧急情况，社区医生处理不了，就得马上拨打120，将老人送到大医院。朱佳发现，患者在家里比在门诊要放松得多，测出的血压也比在门诊低。在中心坐诊时，患者诉说头晕、头痛，医生有时查不出原因；但是上门服务时，医生能看到患者的生活环境，感受其家庭氛围，有些原因自然就明白了。

　　情景二：早上8时不到，江苏省南京市白下区蓝旗社区卫生服务中心社区医生孙妍就拿起出诊包，骑着自行车出了医院，为办理家庭病床的患者上门出诊。首先她要去95岁的邵爷爷家中。邵爷爷年纪大了，身体的免疫功能下降，所以一周要注射两次胸腺肽以提高抵抗力。到了邵爷爷家中，老人的孙女从冰箱里拿出药品，孙妍消毒药瓶抽好药水，邵爷爷也挽好袖子准备注射。孙妍按了按老人的胳膊，因为长期注射，肌肉难免会产生硬结，如果扎针位置在硬结附近，一来会感觉疼痛，二来对药水的吸收也有影响。于是，孙妍一边给老人打针，一边嘱咐他用热毛巾把打针的地方焐一焐，硬块就会消掉了。

　　交代完其他注意事项，收拾好出诊包，跟老人道别后，孙妍又匆匆赶往下一家。

　　情景三：每周一的上午，家住共康三村的杨阿婆就盼着自己的家庭病床医生陈骏上门查房。杨阿婆今年84岁，患有冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死后遗症等慢性疾病，行动不便，在上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心办理了家庭病床。上午9时，陈医生按时来到杨阿婆家，先了解了她近来的病情变化，然后量血压、听心肺等，再针对病情开出药方。因为儿女不在身边，陈医生先将处方带回去，下午再将配好的药送上门。

　　除了每周一的定时上门，如果平时杨阿婆有个头痛脑热，一打陈医生电话，陈医生也会很快赶来。有次杨阿婆在家中跌倒，她老伴打电话给陈医生，陈医生上门检查后发现杨阿婆左下肢活动受限，怀疑是脑梗死再次发作。陈医生立即通知老人的女儿，并联系转院治疗。陈医生一般每周上门查房1次，每次仅收15元查房费，护士每次上门仅收5元上门服务费。杨阿婆一个月的家庭病床诊疗费用不到500元，其中医保支付80%，自己只需支付约100元。杨阿婆是退休职工，享有总工会的补充医疗保险，还可到街道报销约60%，自己实际承担只有约40元。

　　家庭病床 解了重病号的后顾之忧

　　山东省青岛市香港中路社区卫生服务中心主任赵慎谦：社区家庭病床其实就相当于把病床从医院搬到家里，患者在家里享受住院待遇。目前，我们中心有两名全科医生除在中心坐诊外，还固定负责家庭病床工作；三名护士轮流负责家庭病床工作。医护人员对家庭病床每周例行巡诊两次。除例行巡诊以外，当患者需要输液时，医护人员会连着去几天；当患者有突发情况时，家属呼叫中心，医护人员会第一时间赶到。

　　居家医疗护理的好处之一在于可以为患者节省医疗费用。以前，家庭病床业务由基本医疗保险办理，现在则由护理保险基金支付。跟门诊大病相比，它既没有病种限制，发生的医疗护理费也不设起付线，报销比例高达96%。患者在社区办理建床手续，可享受居家医疗护理待遇，年度期满（一期为一年）后结账出院。但与此同时，为了合理配置医疗资源，防止出现过度治疗，居家医疗护理相关政策规定对家庭病床费用实行日均控制结算，日均费用标准为60元。也就是说，患者每天的花费要在60元以内，如果病情复杂，60元不够用，患者就要到上级医院住院治疗了。

　　北京市朝阳区花家地社区卫生服务站宋  霞：为了满足社区居民的需要，家庭病床的服务项目正在逐渐增多。除了定期上门诊断，观察病情和进行治疗外，比较常用的项目还有肌内和静脉注射、针灸和按摩、外科换药等。家庭病床查床应和医院一样，实行分级查床制度。每位患者由一名固定的医生负责日常查床工作并完成病程记录，各地可以根据实际情况确定每日查床数，以便每个患者都有足够的查床时间。

　　家庭病床的科学管理还包括对家庭病床进行综合评价。一般来说，家庭病床的综合评价分主观和客观评价，前者包括患者及其家属满意度、医护人员满意度及卫生科技人员支持等内容；后者包括家庭病床患者社会心理功能、生理功能以及经济学评价，此外还包括家庭病床的效果和效益评价。

　　上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心潘晓烨：目前，中心形成了针对家庭病床的有效管理机制。分管主任负责家庭病床工作，社区卫生服务团队配备有家庭病床医生和护理人员，具备了西医内科、外科、中医内科、针灸、推拿、伤科等功能，团队长和社区护士长参加家庭病床管理，定期对家庭病床的运行、医疗质量、患者满意度等进行监督和测评，对存在的问题及时分析纠正。

　　家庭病床 建立有“门槛”

　　北京市朝阳区花家地社区卫生服务站宋  霞：并不是每位患者都可以在社区卫生服务中心建立家庭病床，一般来讲，需符合以下条件之一：患者年龄偏大，行动不便，其病情适合在家中进行医疗，如糖尿病、脑卒中后遗症患者；出院后恢复期仍需治疗、康复的患者；到医院连续就诊困难的老弱病残患者；需要支持治疗和减轻痛苦的晚期肿瘤患者。

　　山东省青岛市香港中路社区卫生服务中心主任赵慎谦：从今年7月1日起，青岛市的家庭病床服务有了一个新名称，即居家医疗护理。居家医疗护理是为患有常年不能间断治疗的慢性病患者设置的，已经取得门诊大病资格的老年患者也可以申请办理，但是必须满足几个条件：生活不能自理，长年卧床，同时符合住院条件，需要临床医疗护理。受设备和条件所限，对于病情复杂、治疗要求较高、预计医疗费用较大的患者，我们一般会建议其到上级医院住院治疗。

　　江苏省南京市白下区蓝旗社区卫生服务中心主任肖云华：在南京，参保职工办理家庭病床必须符合医保政策规定，家庭病床治疗周期不超过6个月。目前由于种种原因，我们严格控制病种，仅选择风险小的患者开展工作，比如脑中风患者长期卧床容易引起褥疮，医护人员可以开展褥疮治疗和护理，帮助患者活动肢体；有习惯性流产病史的孕妇怀孕后需要注射黄体酮保胎，医护人员可上门服务；为癌症患者提供临终关怀服务，如提供口服药物或肌肉注射，观察患者的病情变化。

　　上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心潘晓烨：对于家庭病床的建立，中心设计了一个规范的流程。以陈骏医生（见本文开头“情景三”——编者注）的工作为例，每天早上他先到预检服务台摘录新登记的出诊患者地址，然后按照地址上门服务。来到患者家中，陈医生会详细询问病情，进行各种相关检查，作出诊断，确认符合建床条件的，才予以建立家庭病床。对于建床患者，陈医生会详细告知其相关的建床手续和服务内容，给予“家庭病床建床告知书”，与患者签订“家庭病床服务协议书”，上级医生还将在3天内上门进行二级查床。

　　家庭病床 可持续发展需要多方支持

　　江苏省南京市白下区蓝旗社区卫生服务中心主任肖云华：家庭病床的需求量很大，但是一直发展缓慢，主要的问题在于以下两方面。首先，家庭病床存在医疗风险。由于目前没有相关的法律法规保障医护人员在家庭环境下开展治疗，因此在家中开展治疗存在较大风险。比如患者最迫切需要解决的居家输液问题，万一出了事患方又不承担任何责任，这让社区医生很被动。

　　其次，关于家庭病床的收费，各地区都没有明确标准。目前家庭病床没有建床费，医务人员上门一次，只能收10元出诊费，其他诊疗项目收费执行中心标准。但医务人员出诊一次来回至少得两个小时以上，其劳动价值也难以体现，难以发挥医护人员的积极性。  山东省青岛市香港中路社区卫生服务中心主任赵慎谦：家庭病床的政策对老百姓是利好的，但按照中心目前的水平，同时负责十几个家床病号，已经达到饱和了。如果多增加患者，人手有限，服务质量可能会跟不上。因此为了保证服务质量和效率，必须严格控制服务半径，执行审批标准。另外，医保部门规定社区医生每周必须对家庭病床巡诊两次，期满后，医保部门将予以报销，报销次数会略高于例行巡诊次数。但是如果患者有突发状况，需要医护人员连续上门，中心多出诊就要倒贴费用了，这样就可能出现调剂出诊次数等不利于患者的情况。

　　北京市朝阳区花家地社区卫生服务站宋  霞：家庭病床的大部分工作是护理，这就要求护士要有较高的综合素质，除了熟练掌握静脉输液、肌肉注射、外科换药及导尿灌肠等技能外，还应具备全科护理知识和良好的人际沟通能力。然而，我国目前能够从事社区家庭护理工作的人才十分稀缺。

　　由于受过去服务理念的影响，对于家庭咨询、家庭保健、家庭康复指导等项目，居民没有付费意识，也不愿付费，加之政府投入力度不足，影响了工作人员的积极性，阻碍了家庭病床的可持续发展。

　　由于绝大多数地区的家庭病床没有被纳入基本医疗保险范围，家庭病床患者不能享有和医院住院患者同等的医保报销待遇，这就使得参保人员有病时只能选择去医院，直接后果就是使社区卫生服务中心丧失了医保“守门人”的作用。

　　上海市闸北区彭浦新村街道社区卫生服务中心潘晓烨：开展家庭病床，体现了“大病进医院，小病和康复在社区”的发展方向，要将这项惠民政策落实得更完善更彻底，必须全面提高社区居民对家庭病床的知晓度，发挥家庭病床的优势。全科医生的培养和使用，是全面提高家庭病床服务层次和技术的重要基础。要密切结合全科医生、社区护士的工作实际，开展有针对性的培训。