南京大学医学院附属鼓楼医院院长韩光曙：

　　在我国2017年公立医院改革目标中，分级诊疗是重要任务。大型公立医院应该理性关注并支持分级诊疗，要提前改变、应对、适应。

　　实施分级诊疗，是为了建立新的就医秩序和规则，让就医过程变得更加文明，更加强调总体上的方便和效率。建立规则、科学设定个人可以承受的门槛，就医才能更加有序。我国各地情况差异大，要想建立这种秩序，各方应先行先改，不能等到所有条件成熟再动手。

　　国家卫生计生委相关负责人曾表示，做好分级诊疗有两个抓手：医联体建设和家庭医生签约服务。国际上建区域医疗联合体，更多是为了建立通畅的双向转诊通道，以保证患者不从系统中流失掉，以及协同应对共同的挑战，这是医院经营和降低成本的需要。目前我国提倡建立医疗集团、医共体、专科联盟、远程医疗协作网4种形式的医联体，从国家层面来看是为了提升基层医疗服务水平，尤其是紧密型医联体，可以为基层输送更多人才，是当前促进分级诊疗、建立就诊新秩序的一种有效手段和方式。

　　分级诊疗能不能做好，需要把握几个关键点：一是用医保等柔性手段促进首诊在基层，用制度引导、在政策上倾斜，而目前的政策引导力度还不够。二是转诊应更多发生在一、二级医院之间，患者上转时要带着问题，下转时要带着治疗方案，考虑转诊问题时光着眼于医联体内部是不够的，区域医疗中心和医联体之间应该是“一对多”的关系。三是疾病管理应该放在社区，信息化支撑是实现分级诊疗的重要手段。四是中医应该多下诊所，对于中医医疗机构来讲，专科化、大型化是否应该成为发展方向，还需要更多探讨。

　　四川大学华西医院党委副书记黄勇：

　　“十三五”期间，供给侧改革、社会服务需求内涵和外延的扩展、科技发展对医疗服务模式的变革，都给大型公立医院带来机遇和挑战。在供给侧改革中，主要是通过两条路径解决两方面问题：一是通过城市公立医院改革解决体制、机制的矛盾，二是通过分级诊疗制度建设，矫正资源配置的扭曲状况。这两条路径都对公立医院运行发展形成了倒逼机制，我们不主动去改，可能未来的路会越走越窄。

　　公立医院改革需要解决三方面问题：破除逐利机制；建立现代医院管理制度与分级诊疗制度；激发积极性与创造性。改革一方面收紧了医院的盈利，另一方面医生可以多点执业，在这一政策环境下，医院对资源的垄断性被打破，未来以什么样的方式建立什么样的文化，才能够留住优质资源，激发他们的积极性和创造性，这是所有大的公立医院面临的核心问题。目前，分级诊疗是国家确立的制度安排，然而要想实现这一目标，还需要解决分级定位模糊、基层能力不足、业务协同不够、患者体验不佳、缺少支付配套和过多行政指令等问题。

　　华西医院从2002年开始开展区域协同实践，提出要建立华西区域医疗生态圈。该院的医联体分为两种类型：一是松散型联盟建设；二是紧密型医联体建设。

　　松散型的华西远程网络联盟医院从2003年开始建设，目前有633家联盟医院，分布在全国各地。远程中心是国家级医学教育中心，也是国家级远程继续医学教育中心和国家级区域病理会诊中心。在这个平台上，每年有50多万人次接受培训，每年疑难病例会诊4000多例。

　　紧密型包括集团型机构联盟、领办型区域联盟、区域专科联盟、城市社区联盟等形式。目前在集团型机构联盟中，华西医院共与4家医院建立了紧密的联盟关系，相互之间统一内部管理、统一管理部门、统一资源调度，未来会以这种模式对接社保总额预付。领办型的区域是华西医院和区域政府深化合作办医的一种形式，如华西医院和广安市人民医院的合作，合作一年左右，广安市人民医院共开展新技术30余项，病床使用率增长23%，三、四级手术比例同比增长37%，基层医院上转病人数增长91%，外转患者病人数降低22%。

　　向信息技术要助力

　　天津医科大学总医院院长张建宁：

　　现如今，如果不运用互联网工具、不懂得互联网思维，还是本着传统观念经营医院，很可能事倍功半。在老百姓健康需求不断提升和医改政策的推动下，我国医疗卫生领域信息化建设的花费不断扩大，各类产品和服务市场快速成长。在这一背景下，天津医科大学总医院提出“信息先导、制度保障、难点突破、平稳有序”发展策略。

　　传统的医疗信息化技术应用强调以“医疗为中心”，应用的重点领域在医院经济运行、医疗技术优化、医院物流控制和医保服务监管等方面，但是患者感受并不深，患者就医可及性、安全感等并未因此真正提升。未来医院信息化应当更加注重以“患者为中心”，强调就医感受提升、服务流程可及、信息安全保障和院外医疗延伸等。

　　医疗服务往院外最大的延伸就是医联体，我们和天津市和平区医联体开展了医联体协作，在协作过程中强调“信息先导”，通过信息网络支撑医院分级诊疗，提高医疗资源利用效率。在建设医联体的过程中，我们建立了一套基于移动互联平台的分级诊疗体系。在这个平台上，可以实现患者管理、档案互通、就医提示、医患沟通、医医沟通、分级诊疗、双向转诊、会诊协作、导师指导、团队协作等功能。

　　在这里，三级医院全科医生和社区全科医生形成一个团队，这样的联动能够防止病人流失，基层医务人员作为最理想的导医，会把一些真正需要转诊的病人导引到我们医院。在这个平台上，我们自己还投资450万元做了一个基层继续教育体系，放置一些自制视频，重点内容是常见病、多发病，把这些需要“下沉”的病讲深、讲透。此外，我们还基于移动互联平台建立了大数据决策体系，把柜台挂号、预约挂号等渠道的资源都集中在一起做分析，如果将来有更多数据开放，我们的决策系统将会更加完善。

　　昆明医科大学第一附属医院院长王昆华：

　　从理论上来讲，分级诊疗的内涵和流程都很清晰，但在实施过程中依然面临瓶颈，如缺乏有公信力的转诊平台、转诊路径不通，没有有效的追踪、调控和监管等。除此之外，不同级别的医疗机构间服务和水平差距大，而服务价格和报销比例却差距不大，对医联体内医疗机构缺乏正常的补偿机制和政策保障，老百姓就医习惯的改变还需要时间。

　　在医联体建设方面，目前昆医附一院已和全省129个县206家医院结为联盟，对基层医院进行多维度帮扶。为了给基层储备资源，医院有规划地培训了包括技术、理论、科研、口才、教学、医疗风险、管理艺术等基层管理人员2086人，培训骨干医师706人。昆医附一院“走下去”的帮扶，包括医院、科室和专家三个层面。在医院层面，会根据被帮扶医院的区域优势和特色制定医院发展规划；科室层面的帮扶主要是建立学科联盟，科室主任定期带队下基层；在专家层面，则是根据当地的高发病，建立特色专家工作站。

　　在医疗联盟运行过程中，昆医附一院注重运用智慧医疗的手段，把网络纵向延伸到省、市、县、乡、村，横向覆盖主要业务科室。院内的终端建到主任办公室、手术室，联盟医院的终端建到诊室和病房，共同开展协同门诊、远程病房、移动查房。如今，昆医附一院的医联体云平台上共有“十朵云”：健康云、转诊云、云诊室、云医生、云超声、云随访、云检验、云心电、云影像、云病理。如在云诊室上，所有联盟医院会将心脏疾病相关的问题集中在星期一早上处理，下午则集中处理呼吸问题，每个半天可以解决医联体联盟医院的多个疑难杂症，医疗与学习同步，提升了服务水平。

　　找好自身定位 提升竞争力

　　第四军医大学西京医院院长熊利泽：

　　在分级诊疗浪潮中，许多大医院都在琢磨应当如何应对。西京医院的探索心得是需要抓住3个关键点，即以精细化管理为基础，以创新驱动发展为关键，以项目化管理为抓手。

　　要想实现精细化管理，需要做到“细节决定成败、掌握知识架构、知其然更要知其所以然”。比如说，要想缩短平均住院日，至少要在3个方面做工作才能保证其实现：一是创新医疗技术；二是提高医疗质量；三是优化就医流程。

　　西京医院多年来一直注重创新性发展。1958年，该院做了全国首例体外循环心内直视手术，1986年开展世界首例十指离断再植手术。在小肠移植领域，1999年开展了全国首例部分活体小肠移植术；2012年6月又开展全国首例非亲缘性部分活体小肠移植术等。2006年，医院成功实施了世界第2例、全国首例“换脸”术；2015年实施国内首例人子宫移植术等，填补了多个领域的国内乃至世界空白。

　　在临床管理中要想做到更好，项目化管理是很好的形式和抓手。比如西京医院过去的主动脉夹层动脉瘤手术的术前死亡率高，后来医院做了规定，要求病人一旦确诊，就必须从急诊科送到心脏外科，通过干预，这一手术的术前死亡率已经从2012年的9.55%下降到2015年的3.1%。

　　湖南省人民医院院长祝益民：

　　在分级诊疗的过程中，各级各类医疗机构需要明确和落实好各自的功能定位。作为城市三级医院，应怎样发挥在医学科学、科技创新、人才培养等方面的引领作用？急危重症患者怎样才愿意转上来？答案是从管理体系上下功夫。在医院管理体系的建立过程中，质量始终是核心，应该确定什么样的质量管理方针，如何实现管理目标，怎样有效控制并持续改进，是质量管理过程中需要把握的重点。

　　如今，医疗质量管理的内涵远远超出了技术范畴，更多地辐射到了流程、费用、服务、人文、环境等，它以提高满意度为目标，强调医疗质量的可比性和公开性。我们需要超越治疗质量管理的全面质量管理，这不仅包括了医疗和护理质量，还包括行政后勤等全过程。要想落实全面质量管理效果，需要建立内部培训、内部控制和内部审核制度。内部培训，是指对全体在职在岗员工，通过各种方式、手段使其在知识、技能、态度等诸方面有所改进，以达到预期标准。内部控制则需要把服务、流程、安全、质管的一些指标做细、做精，让大家看得见、摸得着、好操作，并由各职能部门负责日常监管执行。而内部审核的对象是医院的管理体系，验证管理体系是否满足规定的要求且正常运行，目的是为了反思和改进。

　　建立这样的质量管理体系后，医联体内的医疗机构间就更易实现同质化。近三年，湖南省人民医院也在探索医联体的建设，已确立对口支援单位6家，指导医院25家，这些医院之所以愿意与我们合作，是因为在管理上有看得见、摸得着的学习方法，在技术上、理念上能够跟上时代的发展和改革的需求，只有这样，双方的合作才更有可能实现双赢。

　　为区县医院培养人才队伍

　　重庆医科大学附属第一医院院长任国胜：

　　为区县医院培养和留下一支有能力的队伍，是重医一院组建医联体、对下级医院实施帮扶的核心要义，也是重医一院确定的帮扶总体思路。2013年3月18日，正式获批成立“重医一院医院集团”。

　　推进医联体建设应建立逐级帮扶构架。重庆共有38个区县，1080所乡镇卫生院，重医一院医联体托管了其中的11家区县医院。作为一家具有带头作用和引领作用的大型公立医院，重医一院不可能把所有的区县和乡镇都帮扶到，但医联体内的每一家医院都应主动将优质资源辐射到下级。医联体建设更重要的是对基层医院临床服务能力的培养和建设，正因如此，我们让每一个被帮扶的区县医院到我院参与学科建设、人才培养及人才培训等。

　　要做好医联体建设，首先必须明确帮扶的目标和考核指标，应通过帮扶，帮助县（区）级医院实现等级医院创建，全面提高其整体服务能力和管理水平。在帮扶中，采用“三开放”（开放管理、开放人才培养、开放学科建设）、“三培训”（培养学科带头人、学科骨干、学科后续人才）、“三团队”（技术团队、管理团队、科室团队）、“一对一”（科室与科室、专家与学徒一对一）的人才培训模式，对县（区）级医院管理及业务人员进行全方位、免费、有针对性的培训。

　　2011年～2016年，重医一院共帮助11家托管区县医院新建市级临床重点专科59个、区域重点专科7个、区县级临床重点专科71个，帮助托管医院新开展特色技术1212项，申报各级科研课题813项，立项561项，发表论文2016篇，接收实习生和进修生11126人。从2015年至2017年4月，共接收这些医院上转患者1312人，下转患者1046人，进一步促进了分级诊疗的实现。

　　东南大学附属中大医院院长滕皋军：

　　中大医院医疗集团始建于2015年8月，截至目前，已有42家集团成员，同时承担南京市12所社区卫生服务中心的对口帮扶工作。建设医联体要重点完善三级医疗网络的中间环节。中大医院集团目前所接纳的成员单位均为南京市周边3小时交通圈内的县级医院，多为二级医院，少部分为三级医院，而县级医院作为国家完善三级医疗网络的中间环节，是分级诊疗制度建设能否顺利实施的关键环节。中大医院的各项帮扶措施，无论是共性的还是个性的，目的都是为了强化这些县级医院的医疗服务能力，提升其学科建设内涵，既让其有能力满足所在县域内大部分患者的医疗需求，也让其能够接得住上级医院下转的患者。同时，鼓励和支持各集团成员在当地与下级乡镇医院或社区卫生服务中心组建医联体，构建完善的三级医疗网络，让患者在各级医疗机构就诊过程中均能享受实惠。

　　中大医院在医疗集团建设之初就提出“医院的所有资源向集团成员开放”和“医院的技术要留在当地”。中大医院还下设双向转诊办公室，配有专职管理人员，负责做好与集团医院之间以及院内各临床科室的沟通协调工作，对上转患者及时了解其病情，交由相关专科医生评估病情，需要到门诊诊治的，帮助患者预约门诊医生，预留号源；需要住院治疗的，帮助患者提前落实好床位。对下转患者则要与集团医院做好衔接工作。每一位转诊患者都有专人全程跟踪，在预约、挂号、会诊、接诊、转诊、诊治、手续办理等方面为患者提供全程、连续、无缝对接服务,确保转诊流程无障碍。