广东省高州市人民医院地处粤西经济落后山区，是一所县级医院，被群众誉为“看得好病、看得起病的好医院”。在推进县级公立医院改革中，该院要求医生做到“三不”：可做可不做的检查，不做；可开可不开的药物，不开；可收可不收的费用，不收。　　陈晔华摄 
 
 
　　“十二五”期间，县级公立医院综合改革是公立医院改革的重点任务。日前，国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》。卫生部、国务院医改办、中央编办、财政部、人社部5部门随即召开电视电话会议落实工作部署。虽然改革的具体路径和细化措施尚有待探索，但可以明确的是，尽快形成改革的基本路子，有赖于广大县级医院提升医院管理水平，改善群众就医感受，调动医务人员积极性；有赖于各级卫生行政部门做好牵头工作；有赖于部门协作，完善配套改革措施。

　

　　政府应明确增加投入

　　财政部副部长王保安：各级财政部门要积极支持县级公立医院发展

　　举办公立医院，全面落实政府在公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的离退休人员费用和政策性卫生补贴6个方面的投入政策，是政府应该履行的职责。

　　统计数字显示，从2009年到2011年，全国财政卫生累计支出15166亿元，其中，中央财政累计投入4506亿元，超额完成了医改实施方案确定的投入目标，为深化医改提供了坚实的财力保障。在公立医院改革方面，中央财政安排投入资金150亿元，重点支持医院信息系统、国家临床重点专科建设及设备购置等。

　　此外，取消药品加成政策，建立长效补偿机制，需要价格调整、医保支付、政府投入三管齐下、相互衔接、同步推进。国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚说，取消药品加成后增加的财政投入和前述6个方面的政策投入是两种不同的投入，不能混淆，也不能替代，这在国务院出台的“十二五”医改规划中已有明确的规定。至于取消药品加成后增加的政府投入是以工资的方式还是按药品加成额补助，各地可以探索。

　　目前可以明确的是，各地要积极调整财政补助结构，切实增加对公立医院的投入，切实落实政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，不断提高政府医疗卫生支出占经常性财政支出的比重。医疗服务价格的调整要能够弥补医疗技术服务合理成本，充分反映医疗技术价值，由此提高的医疗服务费用要纳入医保的支付范围，不能增加群众的负担。

　　财政部副部长王保安表示，公共财政需不断加大对县级公立医院的投入。试点县公立医院取消药品加成后，各级财政部门一方面要积极会同卫生、医保、价格等部门，按照总量控制、结构调整等原则，积极支持县级公立医院发展，同时对位于地广人稀和边远地区的县级医院，可探索实行收支两条线管理，政府给予必要的补偿，以实现医院平均工资水平与当地事业单位平均工资水平相符。总之，要通过加大投入、改革支付方式、规范药品耗材采购等一系列措施，建立起县级公立医院发展建设靠政府、日常运行靠服务的长效补偿机制。对县级公立医院综合改革，中央财政将给予一定的补助和支持，省级财政也要相应加大对县级医院的支持力度。

　　当下，各地卫生部门普遍担心的问题是，由中央、省、市、县四级分担的财政投入机制是否长效稳定？今年，中央财政给了300万元，明年还有没有？试点期间增加的投入，以后会不会延续下去？对此，江西省卫生厅厅长李利建议参照教育经费投入模式，明确各级财政刚性投入比例，确保卫生财政投入长期落实到位。

　　“政府投入不能是一笔糊涂账。” 北京大学医学部主任助理、卫生经济学教授吴明认为，县级医院的医疗成本是多少，合理利润有多少，财政应向供方投入多少，应向需方投入多少，都应该算得清清楚楚。

　　对于下一步如何补偿试点医院因取消药品加成而减少的收入，各地相关部门也有着各自的考量。

　　甘肃省发改委副巡视员、医改办副主任马琨介绍，该省2011年开始推行县级机构基本药物零差率销售，补偿渠道以市、县两级财政为主。今年4月，该省已经启动了针对适当调整医疗服务价格的前期调研，预计在已经取消以药补医机制的150个试点县尽快落实。

　　江苏省财政厅社会保障处副处长陈琪告诉记者，该省自2011年起每年投入5000万元，用于提升15个县级试点医院的服务能力。对于取消药品加成后如何对医院进行补偿还在研究，初步打算9月出台具体方案。“试点医院的药品加成总额是多少，其中有多少是合理的，有多少是不合理的，我们正在测算。同时，新出台的《意见》对县医院债务的提法从‘严控’变成了‘禁止’，所以下一步财政也要研究逐步为其化解长期债务。”

　　把钱用在刀刃上

　　人社部副部长王晓初：通过与医院谈判，确定支付方式、支付标准和服务质量要求

　　县级公立医院综合改革的目标是，既要保障医院可持续发展，又要使就医费用趋于合理，使医保基金和群众可以承受。其中的一个重要环节是改革医保支付方式。

　　今年5月，卫生部统计信息中心发布了一项委托北京大学社会科学调查中心完成的卫生服务满意度调查结果。此次调查于2011年年初，在25个省（市、区）的居民中进行。结果显示，城乡居民最不满意的医疗卫生服务和就医体验维度均涉及费用——就医总费用、检查费用、药品价格。

　　王保安说，改革医保付费方式是撬动县级公立医院体制机制改革的切入点，有利于倒逼和推进人事制度、收入分配制度的综合改革，引导和督促医院、医务人员通过合理用药、合理检查、合理诊疗，运用最适宜、最具成本收益的医疗方法和手段，达到控制医疗费用和保障患者健康结合的目的。

　　辽宁省人力资源和社会保障厅医疗保险处处长闫彦告诉记者，实现对医疗机构的成本核算和费用控制，完善医保部门与医疗机构及厂商之间的谈判机制，同时调动供方的积极性等方面，仍面临诸多难点。仅靠医保部门不断填补政策漏洞，无法避免“上有政策、下有对策”的情况，必须寄希望于综合改革。

　　人力资源和社会保障部副部长王晓初表示，要逐步通过与医疗卫生机构谈判，确定支付方式、支付标准和服务质量要求，将医疗服务监管、监控的内容纳入定点协议，并与费用支付挂钩。逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，探索将医保监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，促进县级公立医院提供与基本医疗保险保障范围相适应的适宜技术服务，控制基本医疗保障范围外的医药服务。探索对医疗总费用和参保人员自付费用进行统筹管理，控制患者不合理支出。另外，医保部门在推进医疗费用即时结算、方便参保人员就医的同时，可预拨一定比例的周转金，保证医疗机构的正常运转。

　　卫生部部长陈竺指出，控制医疗费用不合理增长，还必须继续加大药品、耗材，尤其是高值耗材的集中招标采购和统一配送工作，把政府采购的力量和13亿人口大国医疗消费市场的力量充分地运用起来；要积极与质量有保障、价格更有竞争性的民族企业合作。陈竺希望将国家对医保的投入转化为两类产出，一个是人民群众实实在在的健康效益，另一个是民族医药器械产业可持续发展的能力，这样就会形成一个良性循环。

　　对口支援必须动真格

　　卫生部部长陈竺：把基层疾病诊治能力提上去，在县里、乡里乃至村里解决问题

　　要保证县级医院的技术水平和管理水平，最要紧的就是解决人才问题。除了要求继续开展县级医院骨干医师培训，加强现有医师队伍教育，新出台的《意见》还特别提出，可在县级医院设立特岗引进急需高层次人才，所需经费由中央和省级财政支持。

　　陈竺表示，有了特岗经费，还要把它用好，真正将优秀人才吸纳到县级医院长期执业。

　　吴明提出，由于当前我国城乡经济社会发展水平还很不平衡，因此县级医院引进人才还面临许多短期内难以破解的现实问题。如果要在短期内提升县级医院的人力水平，还要依靠城市大医院对基层医院的对口帮扶。同时，完善财政对大医院的补助政策，并加强对帮扶成效的督导检查。

　　陈竺还强调，要把基层疾病诊治能力提高上去，在县里、乡里乃至村里解决问题，这样才能做到经常性管理，才能使医疗费用大大下降。一些早期癌症治疗，或需要经常性照顾的血透、腹透及1型糖尿病的治疗，重性精神疾病病人的日常管理和治疗，传染病，耐药结核、艾滋病机会性感染治疗等都应该放在县医院做。

　　陈竺表示，对口支援工作必须要动真格的。要研究如何真正深入做好万名医师支援农村卫生工程，如要求经过住院医师规范化培训的医师先下到农村去工作1年；又如可考虑将对口支援工作列入对医院的等级评审体系，在对三甲医院的评估过程中，征求其对口支援县医院的意见，而且要实行一票否决制。

　　陈竺认为，这项工作可先从部属部管的44家医院做起，明年评估部属部管医院的一项重要指标，就是要看真正派了多少医生到基层去支援。要把这项工作的实绩和医院评级、绩效评估、财政拨款等挂钩。

　　卫生部副部长马晓伟强调，城市大医院不仅要派出医疗骨干到基层工作，还要派出院长或有管理经验的业务骨干到对口支援的县级医院担任院长、副院长或科主任。公立医院公益性的体现，除了依靠体制机制改革外，还有就是大医院对社区及县级医疗机构的支援。只有解决了医疗支援的纵向流动，才能实现分级医疗，才有希望解决看病难、看病贵问题。

 

 

　　链接

　　江苏 重点加强能力建设

　　先后制定多项政策培养和培训人才，并安排专项经费，包括城市三级医院对口支援县医院、全科医师规范化培训等。2011年，制定出台高于全国二级甲等综合医院标准的《江苏省县级综合医院评价标准与细则》，全面推进县级医院标准化、规范化建设。放宽部分二类、三类医疗技术准入条件对医院级别的要求。

　　湖北 加大信息化建设力度

　　全省85家县级医院初步完成信息化建设。各级新农合定点医疗机构与新农合管理信息系统全部实现互联互通，参合患者实现了刷卡就医和即时结报。完成了华中科技大学同济医学院附属同济医院、协和医院和湖北省人民医院与22所县级医院的远程会诊系统建设，今年将实现县级医院远程会诊系统建设全覆盖。

　　江西 从民生工程切入改革

　　2009年以来，以实施“光明·微笑”工程、儿童两病免费救治和尿毒症免费血透救治等卫生民生工程为切入点，建立了经费保障、支付结算、招标采购和质量保证4种机制。在血透设备和耗材集中采购工作中，血透机中标单价为6.67万元，与市场价16万元比较降幅达58.3%。耗材中透析器中标单价为43元，与市场价125元比较降幅达65.6%。

　　安徽 增设药事服务费

　　去年11月底确定在芜湖市所辖7个县（市）率先启动以实行药品零差率为重点的县级医院综合改革试点，试点医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入两种途径解决。芜湖市调整医疗服务价格，一是提高了部分综合医疗服务类项目、临床诊疗类项目和手术治疗项目价格；二是降低了部分大型医用设备检查项目价格；三是增设了药事服务费。

　　甘肃 让改革有中医特色

　　省政府与国家中医药管理局签订甘肃创建中医药综合改革试点示范省协议，每年预算500万元奖励中医先进县。县级以上综合医院成立中医科和中医管理科，将中医药工作纳入综合医院等级评审和床位以奖代补考核以及日常业务工作考核指标；住院病人中医参与治疗率达80%以上，重症监护室开展中西医联合抢救。城乡居民住院目录内中药和中医适宜技术100%报销；农村门诊目录内中药和中医适宜技术100%报销。

　　青海 放宽编制限制

　　根据县级医院功能、工作量和现有编制使用等因素，制定人员配备标准，实行编制总量控制、备案管理、动态调整。专业技术人员实行全员聘用制，坚持竞聘上岗、按岗聘用、合同管理。妥善安置、合理分流未聘人员。目前，该省编委为14所试点县医院下达了人员配备总量，从改革前的编制数1618人增加到改革后的2500人，增加了54.51%；各医院已完成院长公开竞聘和专业技术人员竞聘上岗工作。

　　河南 收入分配向骨干倾斜

　　在各试点医院陆续进行全员竞聘上岗，建立了按岗聘用、合同管理的灵活用人机制。洛阳市新安县进行了院长、副院长公开选拔，科主任公开竞聘，新任科主任达到1/3，新批130名人事代理指标，由各医院自主引进急需人才。重新制订了绩效分配方案，绩效工资与经济指标脱钩，与服务数量、服务质量和群众满意度挂钩，分配重点向临床一线、业务骨干倾斜，收入差距达到2.5倍~3倍。

　　山西 建立县财政投入机制

　　把所有试点县财政对县医院投入机制纳入综合改革考核评价指标，2011年仅试点县财政投入就超过10亿元，用于改善县医院的基础设施和设备条件。对医务人员的工资补助，由过去不补和少补普遍提高到60%以上，其中5所试点县医院实行了全额补助。对县级医院历史债务，平鲁、孝义、古县等采取统一打包的办法由财政偿还。高平、平鲁等县卫生投入占到财政可支配收入的10%左右，超过全国平均水平。

　　山东 让患者就医更方便

　　在县级以上医院全面推行志愿者服务、优质护理、临床路径、远程会诊、预约诊疗等10项惠民便民措施，截至2011年年底，全省县级以上医疗机构开展医院志愿者服务率为93%，出院患者随访开展率为93%，县级医院与三级医院远程会诊开展率为55%；84.8%的县级医院均开展优质护理服务。该省还在县及县以下医院积极推行“先诊疗，后结算”服务模式，改善医疗服务流程。临床检验结果“一单通”县级网络医院达到460家，认可临检项目达到9个。

　　辽宁 大力开展人才培训

　　抓住县医院人才建设这一基础工程，开展了多样化、多层次的教育和培训工作。在中国医科大学附属第一医院成立了辽宁省县（市）、区级医院骨干医师培训中心，已培训4615人次；开办县医院科主任培训班，已培训5期800余人。在中国医科大学附属盛京医院成立基层医院管理人员培训中心，已培训6期180人；成立辽宁省护理人员培训中心，为县医院培训护理专门人才3534人次。2011年，该省成立了肿瘤、重症、急症3个专科护理培训中心，启动了县医院专科护士培训工作。（