参合农民看病外转率虽然没有降低太多，但也没有上涨，这已是向好的趋势，说明支付方式改革已经激发了医生将患者留在县域的内生动力。从“要我留下病人”到“我想留下病人”，这是一种根本逆转，也是推行分级诊疗很好的起点。能不能留下患者，除医生的意愿外，还与能力有关。在当前的医疗环境下，患者就医需求趋高，医生对自感无太大把握的患者自然是不敢留。既然把患者留住了，就会努力提高技术水平和管理能力。而县医院已经处于医共体技术链的最高端，谁来帮县医院持续提升能力，是制度设计中一个需要正视的问题。再则，县医院技术水平帮带提升如同沿缓坡上行，不可能一步登顶，因此县域医共体取得成效也需要假以时日。

　　新农合支付按人头包干，之所以被管理者视为推行分级诊疗的“杀手锏”，是因为看病不再是医疗机构的收入，而成为了成本。此举倒逼县域医共体主动控制不合理医疗费用，从希望患者盈门，转而希望居民少发病，更好地预防常见病、多发病，管理好慢性病，推迟严重并发症的发生。慢病管理和预防疾病获取的社会效益最高，这是全社会的共识。但这种效益很多并非当下就能显现，以糖尿病管理为例，其并发症减少往往在5年、10年之后才能检验。因此，看到成绩单不亮眼就丧失推动的信心，显然是短视的。

　　另外，推动预防为主只有支付方式改革远远不够，还需要辅以适度的投入，让医疗卫生人员的工作消耗得到合理的补偿；在患者的补偿政策设计上，还要体现对防病和慢病自我管理的激励。同时，支付方式改革也需要前瞻性地平衡“治疗过度”与“治疗不足”的问题。为了让患者少看病、不看病，结果该看的没看上，耽误了患者，改革也将误入歧途。而“治疗不足”与“治疗过度”一样，很难有清晰的界限，这也考验管理智慧。

　　事实上，这份成绩单让我们清醒地看到，任何医改措施都需要其他政策辅助配合，也可能带来后续的问题。改革的持续推进，既要公众有足够的耐心，也需要业界和相关部门通力合作。