（本文作者：总后卫生部综合局 高社）
　　为了贯彻军委、总部关于质量建军、科学发展和建设资源能源节约型现代后勤的决策指示,各级后勤围绕投入大、成本高、消耗多、效益低等问题,探索了多种形式的实践活动,努力开创科学管理的新路子。军队医院实行全成本核算管理既是卫生经济管理方法的一次改革,也是适应新形势的重大举措。在军队医院积极探索和实施全成本核算管理办法的进程中,必将涉及部门职能、人员分工、核算办法和管理理念、模式、手段的调整、重组、创新。因此,要以求实的态度,进取的精神,在新的起点上思考和谋划军队医院全成本核算管理工作。
    1　明确成本核算管理部门职能定位　在统筹协调、分工协作方面求合力
    军队医院实施全成本核算管理,需要动员全院人员形成共识、共同参与,需要明确部门职责、密切配合。直接负责经济数据的采撷、核算、统计、分析的部门是财务、经管和收费办,围绕财经工作这条主线来统筹协调、分工合作、科学管理,构建独立于其他部门之外的财经管理中心,对于统一规范核算流程,充分发挥经济杠杆作用,确保医院经济运行的健康持续发展是一项有益的尝试。
    1. 1　要明确财经管理部门职责区分　财经管理中心应作为医院独立的办事机构,在院党委的统一领导下,在现行编制员额内设立专职主任一名(相当于总经济师) ,向院党委负责,参加院办公会,直接向院党委报告经济运行情况,具体负责医院所有经济活动的核算管理、分析论证和总结报告工作,参与经济决策全过程,对经济方案决策提出分析、论证报告。该中心下设财务、经管、收费三个办公室,按业务性质归口办理相关业务。财务办履行财务会计职能,负责编制年度经费预决算、组织各项经费收支结算和账务处理、实施院级成本核算、编制预算会计报表和成本会计报表、指导收费工作和监管医院经济活动等工作,注重综合预测、分析、控制和事后结算报销。经管办履行管理会计职能,负责科级成本核算、地方医保、物价管理、补助性工资分配、绩效考核评估、院级核算基础数据提取和成本会计报表审核上报、医院经济运行管控和分析等工作,注重事中数据分析、控制与管理。收费办负责门诊、住院的收费、结算、退费以及医疗减免计价、逃欠费登记、收费票据稽核等工作,注重在经管办确定的收费原则下了结医患服务结果。
    1. 2　要发挥财经管理部门职能作用　财经管理中心围绕医院经济活动的全过程管理而设立,下设的三个办公室承担着经济活动不同的角色,掌控着医院经济全成本核算管理的不同要素。因此,要想“适应市场谋发展、加快发展保打赢”,实现“一个机构管理、一个账户收付、一个账簿反映、一个平台运行”和“全要素核算、全流程管控、全绩效考评、全自动集成”的管理模式,必须配强重点岗位,兼顾一般岗位,真正形成财经管理中心“一口对外、多口对内”的一盘棋系统核算管理格局。①要搞好财经管理岗位职能定位。明确了财经管理中心的职能定位后,就必须进一步明确每个管理环节、各个管理岗位的职能。岗位的变化、职能的调整以及创新的运作模式需要人人尽快适应,既要从思想作风上适应,也要从业务技巧和工作能力上适应。要结合财经管理中心的岗位分工,拟定和完善各类岗位职责,以明确的职能定位规范各岗位的责任和义务,从而确保经济活动过程人人恪尽职守。②要规范财经管理工作运行程序。新型财经活动管理模式是分工合作的关系,明确了岗位职责后还需要认真研究运行规范和相互协调问题。各项业务流程要顺畅流转、归口办理,既不能相互交叉,也不能越权办理或缺乏监督、相互代办。同时,要制订综合办公、数据分析、情况反馈、定期报告和稽核检查评比等制度,确保推行的全成本核算管理从一开始就能规范有序运行。③要统一财经管理控制量化指标。总后颁发的《军队医院会计核算管理办法》注重从会计核算制度方面进行统一规范。随着军队医院推行全成本核算管理方法的创新和普及,总部财经管理职能部门也应尽快统一全成本核算中所遇到的管理控制量化指标无法可依的实际问题,如:医用固定资产折旧率、补助性工资控制比例,行政消耗费用中接待费应占收益的控制比例等。设立管理控制的上限量化指标,确保财经管理职能部门执行和考评的有据可依。
    1. 3　要注重财经管理人才选拔培养　医院财经管理工作的好坏,与负责人的能力素质有直接关系。当前,推行全成本核算的实践活动中,应当优先从经管科选择既熟悉经管工作、又了解军队预算财务工作的同志来担当财经管理中心主任这个重任。下设的三个职能部门负责人要好中选优,在条件允许的情况下,大单位内部也可交流任职。随着财经管理中心工作的正常运转,各单位要采取岗位培训、轮训、换岗等形式,重点培养一些财经管理工作的明白人,来确保医院经济运行持续健康地发展。
    2　确定成本核算管理系统基础平台　在夯实基础、逐步深化方面下功夫由于军队医院的经费来源,主要由上级无偿拨入的国防费和对外医疗有偿服务收益等构成。因此,军队医院的性质决定了目前探索的全成本核算管理,只能是应计成本的核算管理,而不是医院所有收支、有形资产(物资)增减和高新技术推广应用等全部应列入成本的核算管理。对于应计全成本核算管理(简称全成本核算管理) ,实施过程中要突出应计要素的科学划分,核算办法的统一规范,管理范畴的定位准确,力争在“全要素核算、全资产管控、全流程封闭、全绩效考评、全自动集成”方面求突破。
    2. 1　要严格执行《军队医院会计核算管理办法》　是总部颁布实施的全军医院会计核算的纲领性制度,医院经费、物资流转环节细化、稽核办法、配套措施等,必须满足全军统一的核算要素、科目设置、记账方法、成本分摊、报表体系等要求。也可以说经费、物资管控过程可以规范、细化,但数据归集、指标设定、报表生成必须符合《管理办法》的规范。只有这样,才能统一考核标准,准确评估全军医院卫勤保障能力。
    2. 2　要坚持在“军卫一号”和“军队医院会计核算管理系统”的基础平台上统筹研究解决方案　“军卫一号”经过多年研发和推广,已成为军队医院医药消耗和管理的基础数据平台。而“军队医院会计核算管理系统”是与总后财务部推广的“军财工程”相衔接、相配套的通用核算系统。满足全成本核算管理需求,进行拓展、深化、配套的《军队医院财经信息管理系统》及辅助信息系统的研发、推广、应用,必须基于总部推广的这两个系统来解决功能不完善、信息不通畅、接口不配套、数据不共享、不能实现账目自动转接等问题。同时,还要秉承“技术连续性好,功能通用性强,操作简便易行,低成本低投入和便于推广应用”的原则。
    2. 3　要坚持资金流、物资流各环节的可视可控　医院全成本核算要紧紧围绕资金流、物资流的全过程控制与管理,末端数据、基础数据输入要满足细化控制管理需求,由经过授权的岗位子系统来实现,一次性录入确认数据,就不得随意修改。系统每一步操作确认和数据复核,都要保留可视记录,以示对此笔业务负责。根据会计核算要求,资产、物资要实行有价运行,物资消耗与经费收支要自动对接,编制会计报表、成本分析报表等所需的基础数据要由系统自动提取、传递、归集和生成,变人为管理为系统自动控制。同时,要赋予单位主官和财经管理部门负责人的全程审查、管控职能。这样就可以实现资金流、物资流各环节管理的岗位责任制,财经管理部门的监督把关和全面控制,确保各环节可视可控不间断和操作流程规范有序。
    2. 4　要逐步拓展成本核算管理系统　为卫勤保障决策提供支持　军队医院成本核算管理活动,需要不断适应内部和外部经济管理环境,既对核算管理方法进行改革,也对核算管理系统进行创新,来及时适应现代化医院管理的需求。军队医院成本核算管理系统直接为医院服务,这只是规范管理的基础工作,重要是还需要不断深化“军卫一号”和《军队医院财经管理信息系统》,由基本满足医院独立应用延伸到区域网络(全军联网)应用,由直接为医院成本核算管理服务延伸到及时提供实实在在的资料和信息,为各级卫生机构平战时决策提供服务和支持。
    3　完善成本核算管控具体措施　在划清范围、控制消耗方面做文章
    成本的界定与控制是实行全成本核算的关键所在。医院服务质量、经济效益直接受制于成本性支出,因此,在搞好核算制度、管理软件设计的同时,必须做好不断完善成本控制措施这篇大文章。
    3. 1　划清成本核算范围　军队医院成本因素按大类区分主要有:人力资源成本、医疗用资产(物资)成本、非医疗用资产(物资)成本、公共消耗及其他应计管理成本等。为满足成本核算需要,应根据受益对象和管理模式具体划分:对外医疗活动的各类直接、间接支出,全部列入成本范围。对地方人员提供的药品、血液、卫生材料、低值易耗品、非编人员工资奖金、按一定比例计提的资产折旧等直接记入对外医疗成本。能源消耗、行政管理、服务保障费用应依据医疗用房面积、病员住院天数、编制员额、使用频度等方法分摊计入军地受益方的核算体系。军队人员按经费标准向上请领和上级下达的项目经费、门诊收入、住院收入等直接收入以及军队人员生活费、公务事业费等间接收入(或经费决算收入调整)都应作为收入的来源部分;直接支出应按医药实际成本计算,间接支出应按当期实际消耗计入核算体系。军队人员免费医疗、战备训练、医学科研、补助性工资、人才培养、学科建设等支出属于收益后分配,不能计入成本。同时,军队人员消耗、使用、分摊的成本性开支应当作为核算经费保障强度、服务方向、医疗质量、事业成果、补贴程度等需要的基础数据。
    3. 2　要控制成本消耗开支　医院实施全成本核算管理,必须因时利导完善措施,控制成本性消耗开支,降低运营成本,提升服务质量,提高市场竞争力,追求现代医院管理所创导的人性化、规范性、科学化的服务管理理念。需要重点关注: ①整合人力资源,合理控制人力成本。人力资源的科学组合是影响效益成本的首要因素。要对现有医疗、护理、服务、保障等岗位的各类人员进行优化组合,科学划分医疗、护理单元,减少机关冗员和非医疗人员,把人力成本与效益成本挂钩,着力从人浮于事上下功夫,达到降低人力成本的目的。
    ②盘活存量资产,对号入座,物尽其用,严格控制成本性消耗开支。对药品、器材、设备、物资、固定资产等进行全面清查核实,引入现代物流管理办法,逐步推行国际上通行的“条形码”管理,建立数字仓库,实施有价运行和可视化管理,与岗位成本效益挂钩核算,充分发挥存量资产的最大效益。③推行公开招标,从源头上降低成本。坚持公平、公正、公开的原则,对药品、医疗器械、卫生材料、低值易耗品、办公用品等要实行集中招标采购、主渠道供应等形式,提高工作效率,降低采购成本,从源头上降低成本性支出。对建设、维修项目也要进行公开招标,引入市场竞争机制,提高风险意识,达到合理降低建设成本的目的。④确定存量资产编配限额,完善成本消耗的计量手段。要根据事业任务、岗位性质、环境条件及资产使用周期等因素,合理确定占有、使用存量资产的编配限额,形成多占用、多使用与效益考评直接挂钩。同时,要逐步完善对水、电、暖、气使用控制,有条件的可实行“一卡通”、“楼宇控制系统”等先进的节能手段。对行政消耗性开支按对外医疗收益的一定比例进行控制,列入医疗成本,实行与年度预算、个人利益挂钩的管控机制。⑤逐步实施单病种核算。制定和完善单病种常规诊断与治疗标准,实施标准化管理,一方面为医院提供科学有效、经济实用的诊治程序和方案,一方面规范医疗行为,降低不合理成本性开支,另一方面提升医院整体形象,促进医院经济的良性发展。军队医院可逐步推开实施单病种核算,条件成熟一个项目推开一个项目,稳中求进,把军队医院招牌使用好,社会影响增加,病员就会增加,相应的管理、运行成本就会大大降低。⑥建立优质高效的后勤保障系统。将清洁、保安、洗衣、绿化、伙食等后勤保障逐步推向社会,医院与物业公司签订合约,规定双方义务与权利,物业公司提供服务,医院按合同进行监督与质控,可有效降低后勤保障方面的人力、资源等浪费,确保有效控制后勤保障成本。
    3. 3　要统一核算管理办法　军队医院全成本核算必须坚持在数据应用平台和核算制度统一的基础上,研究管理行为的具体措施及管理办法,确保核算成本和效果的公平、公正、合理与合规。需要重点关注: ①规范服务项目与收费标准。要按照当地发改委核准的收费项目和标准开展医疗服务与保障,从项目、价格方面确保收支核算合法合规。②划小核算单元,建立院、科、组三级核算管理体系与方法。核算管理系统要细化到具体的岗位,形成自上而下、相互配合的多层次核算单元,明确各层次基础工作和核算重点,确保层层参与、层层纳入体系核算。③分类核算口径统一。医院的医药收支,要按照军队人员医药与地方人员医药分开、医疗与药品分开的原则,分类归集核算。军队人员医药收支核算要严格执行军队有关规定,确保成本费用归集真实、准确。④准确计提、核算、使用修购基金。修购基金要按账面固定资产价值在使用年限内,按年限折旧法(工作量法、年数总和法等)按月计提,使用年限届满后不再计提,提前报废的不再补提。修购基金按照“先提后用、专款专用”原则管理。计提的范围包括医疗设备(含融资租赁) 、医疗用房和用自筹资金购置的与医疗有关的其他固定资产等。⑤固定分摊核算办法。根据会计核算制度规定,能直接计入成本核算项目的要一步到位,不能直接计入核算对象的,可选择按使用面积、床位占用、病员人数、使用频度等进行比例分摊,但医院一旦确定某一类核算的方式方法,就要相对固定核算周期,不能朝令夕改。⑥合理发放军队人员补助工资。补助工资是对军队人员额外劳动的经济补偿,必须按对外医药收益的一定比例掌握,总额按医院类别实行指标控制,防止盲目攀比和无序增长。
    坚持向专科中心、特色科室和为兵服务任务重的临床科室倾斜,兼顾其他科室,对为广大官兵提供服务的科室要按“虚收实支”的方法计算补助工资,综合平衡。⑦逐步建立量化考评指标体系。建立比较完善、适合军队医院特点的绩效考评办法,纠正重数量轻质量、重规模轻效益、重速度轻品质的倾向。要把为兵服务、卫勤保障、综合绩效、科研创新、学科建设、人才培养、经济实力等列入指标体系,引导医院从传统服务模式向以人为本转变、从投入驱动向科技推动为主转变、从外延扩张向内涵发展转变,努力建设“服务型、创新型、节约型、和谐型”的军队医院。

来源：中国医院数字图书馆