摘　要：医院内部分配制度的核心是如何确定价值体系和分配机制，通过制度的设计充分激励和调动职工的积极性和创造性，实现最佳的社会效益和经济效益。文章通过对目前医院的内部分配主要存在的三种模式即收支结余计奖、计件绩效计奖和综合绩效考核等的实施背景和优缺点的分析，提出了医院内部分配要克服纯粹的会计思维而运用综合思维，选择综合绩效模式但必须与成本核算有机结合的思路。

　　奖金是医院员工超额劳动报酬的表现形式，是医院内部分配制度的内容和直接体现，也是医院运用薪酬激励方式的重要手段。医院内部分配制度的核心是如何确定价值体系和分配机制，通过制度的设计充分激励和调动职工的积极性和创造性，实现最佳的社会效益和经济效益。

　　1 收支结余计奖模式

　　1.1收支结余计奖模式的历史背景

　　20世纪80年代以来，国内医院广泛运用企业成本核算的模式开展医院成本核算，于是医院内部奖金分配模式——收支结余计奖模式便应运而生。

　　医院成本核算是对医院成本项目进行会计归集，以确定科学合理的材料消耗定额、工资成本比例和管理费用标准等，借以进行事前预测、事中控制、事后分析，制定合理的消耗以及合适的经济指标，从而改善医院的经营原理，降低运营成本，提高服务质量和效率，使有限的医疗资源发挥最大的效益。成本核算当时被引入到医院管理中的背景是：医院补偿机制不到位，医院运营资金困难，多数医院收不抵支，亏损严重；医院成本浪费现象亦十分严重，职工缺乏成本意识；医院内部分配平均主义现象严重，吃“大锅饭”，未能体现多劳多得，未能充分调动职工积极性；国家经济体制从计划经济向市场经济转轨，市场观念迅速渗透到经济社会的各个领域，医院内部的改革也受到来自市场观念的强烈冲击，市场的竞争也要求医院在重内涵发展的变革思路上有新的突破等等。在此历史背景下，成本核算由部分医院着手尝试，并迅速发展到全国大中小医院纷纷进行，成为医院内部运营改革的亮点。

　　1.2 收支结余计奖的优缺点

　　收支结余反映了科室在一定时期的运营状况，医院的内部分配运用收支结余作为分配奖金的依据，是对解决过去医院内部不分科室和岗位而平均分配奖金方式的一个重大变革。

　　收支结余计奖的优点主要表现在：

　　首先，收支结余是成本核算的结果。成本核算使医院粗放的经济管理方式向精细化的经济管理方式迈出了一大步，极大地降低了医院运行成本和提升了职工积极性，使医院的经营状况有了明显的改善。

　　其次，医院的奖金核算有了直观、可操作的模式。医院成本核算以前，医院的奖金核算比较混乱，标准不统一，随意性较强，发多发少往往易“拍脑袋”决定，科室和员工也弄不清奖金的来龙去脉，是一本“糊涂账”。把成本核算引入到医院管理中后，科室收支脉络清晰，努力的方向明确，医院亦能较准确地把握自己发放奖金的能力，科室之间具有可比性和可参照性。

　　再次，收支结余一定程度上反映出科室的劳动价值。因为医疗服务价格基本上是政府指令性价格，医院的收支结余主要是在劳动量下的产物，收支结余的高低反映出科室劳动量和劳动效率，也反映出科室技术劳务水平的高低。因为医院的奖金核算中，药品收入不计算在收入之内，收支结余中没有包括药品部分，所以科室要提高收支结余水平，必须依靠治疗、捡查型项目或新业务新技术的运用，才能提高收入含金量，收支结余从一定程度上促进了科室创新能力的发展。

　　收支结余计奖方式易误导医院的奖金分配是单纯以经济指标为依据，偏离医院的价值形态。因此，成本核算在全国医院轰轰烈烈开展之际，有许多卫生经济学者提出了众多质疑甚至有全盘否定医院成本核算的观点，认为医院成本核算推动了“看病难、看病贵”。于是从2004年起，国家卫生部相继下发了一系列文件要求“医疗机构要坚决取消科室承包、开单提成、医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩的分配办法。通过综合目标考核，逐步建立按岗取酬、按工作量取酬、按工作业绩取酬的奖金分配机制”[1]。因而，医院的奖金分配制度产生了较大的调整压力甚至是挑战，于是部分医院开始实行计件绩效奖金模式。

　　2　计件绩效计奖模式

　　计件绩效工资制是最古老的激励形式，也是在生产领域使用最广泛的形式。它通过确定每件产品的计件工资率，将工人的收入和产量直接挂钩，不论产出多少，员工所获报酬严格按同一比例执行[2]。在医院，计件绩效计奖是按完成就诊或住院人次计算人员奖金，出发点在于鼓励医务人员提高工作效率的同时能避免其个人收入与业务收入直接挂钩的一种做法。

　　2.1计件绩效计奖的特点

　　计件绩效计奖的特点体现在：通过劳动量反映劳动者的劳动报酬，具有直观性；工作量与奖金挂钩，能提高工作量和工作效率；计件绩效奖金制度要求：生产标准科学合理，岗位价值趋同；计算公式为绩效奖金=工作量×绩效奖金定额±其他调节

　　2.2计件绩效计奖的优缺点

　　计件绩效计奖优点在于，能通过工作量直观地反映医务人员对医院工作量贡献的大小，起到激励工作量提升的目的；将工作量进行细分如门诊量、出院人次、诊疗床位数、病床使用率、手术次数、麻醉次数等，并按不同的难度或风险程度进行调节奖金系数，体现了多劳多得与风险价值相结合原则；能回避国家有关医院奖金分配中关于医务人员的奖金分配不能直接与业务收入挂钩问题。

　　综上所述，结合成本核算取得的良好成效，根据医院实际工作特点以及国家卫生经济政策的大背景，许多医院在融合收支计奖模式和计件绩效模式中，进行了奖金核算制度的进一步改革，产生了新型模式——综合绩效考核模式。

　　3综合绩效考核模式

　　综合绩效考核是运用科学规范的管理学和数理统计学方法，采用特定的指标体系，按一定程序对医院业务科室单位一定时期内的经营状况、运营效益、经营业绩等进行定量与定性的考核、分析，做出客观、公正、准确的综合评价。建立在综合绩效考核结果上的奖金分配体现的是综合运营状况的相应报酬，对于改进单纯以经济指标和工作量指标来进行的奖金分配以及提高医院管理水平、改善医疗服务态度、提高医疗质量、控制病人费用等均具有积极作用。

　　3.1综合绩效考核模式的构建

　　综合绩效考核模式一般从服务效率、服务质量、经济效率等三个方面来构建，其核心指标包括：门诊量、出院人次、手术量、病床使用率、平均住院日、甲级病案率、护理效果、病人满意度、病人费用水平、药品比例、业务收入、成本控制等，年终，医教研综合医院还应增加科研、教学等方面的指标。

　　以上三个方面的考核权重一般分别为35%、35%和30%，年终再根据科研、教学状况调整。指标以百分制评分，评分结果构成绩效系数，由绩效系统来决定奖金水平。常用公式为：

　　奖金额=综合绩效系数（分数）×每分值奖金额×科室人数±其他调节

　　3.2综合绩效考核模式的优缺点

　　综合绩效考核模式的优点相对于以上两种模式而言，是较大程度地克服了以上两种模式存在的不足，比如考核的单一性，考核的片面性等，体现了医院乃至科室的综合运行效率。

　　总之，通过对以上三种奖金核算模式的分析，结合现代医院发展的现状，笔者认为综合绩效模式是较理想的选择，但同时必须与成本核算有机结合。当然，医院的奖金分配不是一个纯粹的会计思维，它是需要运用综合思维包括通过心理沟通、信息分析、政策交流、制度理解和管理理论等一系列理论和方法去诠释和有效运用。医院的奖金的核算与分配不是目的而是一种激励的手段，医院的奖金分配也没有固定不变的模式，同样需要与时俱进。实际上，一个完全公正合理的奖金核算与分配制度是不可能存在的，我们需要做出的就是设计不同的奖金核算与分配方案，并对其权衡利弊得失，选择最优或较优的模式。