作者：熊鹰 谢振斌 江山

　　4月6日，中共中央、国务院正式发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）。从《意见》内容中可以看出，公立医院改革的指导思想就是坚持“四个分开”，即政事分开、管办分开、医药分开及营利性与非营利性分开。《意见》还强调以2009年为起点，从解决群众反映强烈的“看病难”、“看病贵”问题入手，重点抓好5项改革，其中第五项改革就是推进公立医院改革试点。自2004年以来，新乡市就以集团化管理为平台，在5家市属医院中积极探索和实践管办分开的改革模式，在改革公立医院管理体制和运行机制方面取得了一些成果。
　　1. 探索和实践管办分开改革的背景
　　1.1 改革的动因
　　2004年之前，新乡市在公立医院人事、分配、药品集中招标、后勤服务社会化管理诸方面都进行了有益的改革探索。但随着改革的深入，一些涉及体制方面的深层次矛盾和问题逐步暴露出来，而且越来越突出，严重制约了公立医院的发展。由于长期受计划经济体制的影响，新乡市区同其他大、中城市一样，医疗资源相对集中，以改革前的2003年为例，新乡市区每千人床位数12.97张，每千人医师数5.85人，每千人护士数为4.87人；同时，由于经济不发达，财政补偿不足，医疗机构离退休人员较多，工资负担沉重，再加上一些医院经营管理不善，内外债务繁重，医院发展建设资金紧张，导致医院的生存和发展面临困难的境地。
　　改革之初，在参与改革的5家市属医院中，市妇幼医院、市中医院、市第三人民医院负债率均在200%左右，长期处于资不抵债状况；市第二人民医院负债率也超过100%，勉强维持经营，只有市中心医院收支略有节余。
　　面对困境，新乡市下定决心，对市属公立医疗机构进行改革，目的就是建立一套“产权清晰、权责明确、政事分开、管理科学”的公立医院管理体制，促进公立医院发展。
　　1.2 改革的历程
　　2003年4月份，新乡市委、市政府在上海考察合作项目期间了解到，当时作为国务院、国资委直属大型国有企业的中国华源集团产业结构，正在从原来的“大纺织、大流通”向“大生命、大纺织、大流通”方面进行战略性转移，在战略上将大生命产业即生物、医药、健康产业作为核心产业发展，有意在中原地区投资医疗产业。在此大背景下，双方经过充分协商，形成了合作共识，同意以新乡市中心医院、市二院、市妇幼保健院、市中医院、市三院进行整体合作。
　　合作双方签订协议后，2004年4月18日“华源中原医院管理有限公司”成立。华源集团以现金出资，占公司注册资本的70%；新乡市国有资产出资代表机构以参与改革的5家市属医疗机构评估后的资产出资（不包括土地，并扣除相关费用），占公司注册资本的30%。
　　2006年，因华源集团方面的问题，华润集团对华源集团进行重组，影响到新乡的公立医院改革。2007年底，华源集团决定退出新乡的公立医院改革。
　　华源集团退出后，为保护公立医院改革的成果，促进5家医院继续改革与发展，新乡市委、市政府决定，按照“五个坚持、四个完善、三个不变”原则，5家医院继续坚持走“管办分开”的改革模式，仍然坚持以集团化运作方式对5家医院实行科学管理，促使5家医院更好更快发展。
　　2008年初，“华源中原医院管理有限公司”依法更名为“新乡中原医院管理有限公司”。
　　2008年底，为突出政府主导，彰显非营利性的公益事业单位性质，经政府批准，“新乡中原医院管理中心”的名称被增挂。
　　2. 改革的做法
　　2.1 改革的指导思想
　　坚持三个有利于：有利于新乡市的稳定和更好地满足广大人民群众的基本医疗需求；有利于医院的可持续发展；有利于保护医院职工的切身利益。
　　2.2 改革的目的
　　通过管办分开等管理体制方面的改革，对5家医院进行集团化管理，引入竞争机制，优化资源配置，推行资源整合与共享，在管理科学化、服务人性化、技术现代化、资源一体化等方面进行探索，以建立一套“产权清晰、权责明确、政事分开、管理科学”的公立医院管理体制和运行机制，使人民群众得到实惠，医院得到发展。
　　2.3 具体做法
　　（1）实行管办分开
　　刘继同【1】认为，管办分开是指分离政府作为服务供给者、出资者和监管者的职能，类似国有资产管理委员会推进国有资本有序进退，成立专门职能机构进行统筹管理。其中，卫生行政部门不再直接拥有和控制医院，转而成为医疗市场的监管者，履行政策制定、宏观调控和公共卫生管理的职能。新乡市委、市政府在决定继续保留5家医院“管办分开”改革模式时，就明确规定：医院管理中心“直属市委、市政府管理，规格相当于正处级，相关部门依法对其进行业务指导和监督”（九届市委第44次常委会会议纪要），这一规定明确了医院管理中心与市卫生行政及相关部门的关系，医院管理中心掌握所属5家医院投融资决策权、经营者选聘考核权、中长期战略规划权，宏观管理指导5家医院的人、财、物的运行，其管理基础是对所属医院实行预算管理、收支两条线、集中采供，并建立具体的运行标准；而卫生行政部门依法对医院管理中心所属医院进行业务指导和监督。由于医院管理中心是一个独立且具有完全法律地位的法人单位，各医院受医院管理中心直接领导，形成了典型的管办分开管理模式。经过近几年的探索与实践，医院管理中心与市卫生局的关系在度过了改革初期不适应的阶段后，目前双方角色定位准确，关系顺畅，典型的例子就是在医院管理年的实施过程中，医院管理中心大力组织协调所属医院按照管理年的标准进行整改，而省卫生厅、市卫生局则严格按照标准进行检查，完全改变了过去那种卫生行政部门既是实施者又是检查者的多重角色。
　　（2）建立法人治理结构
　　改革公立医院的运行弊端已经有很多讨论，大多数认可在目前的法律法规框架下，重新定位政府与医院之间的关系（管办分开），重塑医院的法人社会地位，其核心就是借鉴现代企业管理制度，建立公立医院的法人治理结构。但是，实践中真正按照现代企业管理制度进行体制机制改革的公立医院并不多。“现代的法人治理结构由股东大会、董事会、监事会和由高层管理人员组成的执行机构四部分组成。其中股东大会选举董事组成董事会，并将自己的资产交给董事会托管；董事会是公司的最高决策机构，拥有对高层管理人员的聘用、奖惩和解雇权；股东大会同时选举产生监事组成监事会，负责监督检查公司的财务状况和业务的执行情况；高层经理人员组成的执行机构在董事会的授权范围内负责公司的日常经营活动”【2】。
　　我们自2004年开始，按照公司法人治理结构的模式建立了股东大会、董事会、监事会和由高层管理人员组成的执行机构等组织架构。华源集团退出后，医院管理中心股权结构发生了变化，形成单一股权的事业性单位，由新乡市政府授权的新乡市国有资产监督管理机构代表新乡市政府履行出资人的职责，并保留了医院管理中心的董事会、监事会以及一切有效的运行体制和机制。医院管理中心成立之初，董事会由7名董事构成，目前有5名董事，其中1名为职工代表，1名为外部董事，1名为国资委委派，2名来自管理层，每届董事任期3年。监事会也是由5名监事组成，由出资人委派，监事会成员中有医院职工代表一名，监事任期也为3年。
　　医院管理中心组织架构的设计是根据医院的性质，采用“母子公司模式”，5家医院相当于子公司，直接负责本医院的具体业务；医院管理中心相当于母公司，实行现代法人治理结构，按中心章程运作；医院管理中心本部设有“三部一室”，即医政事务部、后勤保障部、财务部和综合办公室，对所属5家医院按照“业务中心模式”进行管理；医院管理中心主要担负五大角色：投资决策中心、管理调控中心、资源配置中心、信息整合中心及全面预算与收支两条线管理中心。而各医院仍是独立的事业单位法人，并保持三个不变：医院的事业单位性质和职工事业身份不变（老人老办法、新人新办法），医院的非营利性质、所承担的社会职能和所享受的国家优惠政策不变，政府承诺的财政投资渠道不变。
　　（3）改革干部人事制度
　　干部任免方面，主要做法就是结合目前的实际情况，医院管理中心和新乡市中心医院实施一个党委决策，由市委、市政府任命；医院管理中心经营班子依照章程进行任免；另外4家医院的经营班子由医院管理中心任免，报市委组织部备案。各医院中层管理干部依照组织程序规定，由各医院聘任。
　　在人事制度改革方面，一是按照“老人老办法、新人新办法”的“双轨”制原则，改革前的原有职工仍保留事业编制，改革后新进人员实行人事代理制和聘用合同制，由医院与新进人员签订聘用合同，其档案由政府设立的人事代理机构管理。二是实行全员参与养老保险制度。目前国家还没有出台事业单位职工养老保险的相关规定，但为了解除职工的后顾之忧，参照企业职工养老保险的有关规定，将5家医院的职工纳入当地社保部门的养老保险管理。三是减员增效，实行“内退”政策，由各医院根据自身实际，制定具体的内退管理办法，以减少各医院的富余人员。
　　（4）完善内部运营管理机制
　　一是推行全面预算管理。过去医院对预算管理不重视，有些是不知道怎样进行预算，有些虽然开展了预算工作，但预算很粗糙，搞形式，走过场。在5家医院改革的早期，就首先将医院的事业性财务报表按照法人治理结构要求进行转换，并以3年为周期滚动制定医院的发展规划。在规划指导下，于每年9月份着手制定下一年度预算，并逐月进行分解，每个医院的预算分为四部分，包括收支预算、现金流量预算、资本性支出预算和融资预算，对于医院的资产负债率、现金余额、药品耗材库存与周转、资本性支出进行重点关注，逐月分析调整，年中和岁末对各医院的预算执行情况进行内部审计。
　　二是实行“收支两条线”。每月按旬医院将现金收入上缴医院管理中心指定账户，然后医院管理中心按照医院当月支出预算划拨资金。这项措施确保了医院必须按照预算执行。
　　三是开展集中采购与配送。对于大宗设备以及药品、耗材施行集中采购、集中供应，对资金支付设立各类标准，以降低采购价格，节约采购成本，杜绝不正之风，同时也确保了资金安全。
　　四是推行“四大整合”。包括学科整合、后勤整合、财务整合与文化整合，目的就是充分发挥医院管理中心的集团优势，实现５家医院的优势资源共享。例如，在学科整合方面，对医疗设备、专家队伍、先进技术进行整合，做到设备共用、专家共有、技术共享，合理处理彼此利益分配，实现医疗资源共享；在后勤整合方面，组建了基建中心、药械配送中心、洗涤中心和印刷中心等。
　　3. 改革的成效
　　3.1 干部职工思想观念明显转变
　　经过近4年来的改革，５家医院干部职工的思想观念有了明显的转变，经历了抵触、认可、支持的转变过程，大家对改革的认识和承受度有了明显提升；特别是医院高层管理干部，在经营理念和管理思想方面变化较大，过去那种普遍存在的“花钱不讲来源，投资不讲回报”和过度的花钱投资欲望有了明显的改变。
　　3.2 集团化管理机制初步形成
　　收支两条线管理和全面预算制管理已经建立，并得到医院经营管理者的认可；５家医院经营管理层对医院的经营管理能力有了明显提高，适应了集团化管理、市场化运作的经营管理体制，日常管理中基本能够运用成本核算和预算管理等手段，过去那种经验型管理正在向科学化、规范化管理转变。
　　3.3 硬件设施显著改善
　　自2004年改革以来，５家医院完成资金投入近3个亿，中心医院建成3.52万平方米外科大楼，其他几家医院改造、装修各类房屋设施、管线5000平米；购置各类基础性医疗设备1亿多元，以市中心医院为例，2003年底，医院拥有各类黑白超声6台、彩超2台、低端CT两台，2008年底，拥有各类彩超6台、黑白超12台、16排及64排CT各1台，同时，购置直线加速器2台、ECT1台，3.0核磁共振1台，设备成新率提高到80%。
　　3.4 用人机制更加灵活
　　改革激活了医院的用人机制，改变了过去那种“急需的人才进不来，不用的人员硬进来”的局面，医院的用人自主权明显增大，基本建立了“人员能进能出、干部能上能下”的聘用制度。
　　3.5 医疗服务水平不断提升
　　目前，几家医院的经营状况与改革之初相比明显好转。例如，4年来，5家医院总资产从3.34亿元增长为6.74亿元（其中固定资产增加3.35亿元）；存货周转速度从3~4次/年，提高到12.2次/年，而资产负债率控制在75%以内。门急诊量从2003年的82万人次，达到2008年的100余万人次，住院患者从3.5万例增加到6万例。同时，医疗设备的更新、添置，也大大提升了各医院的诊疗水平。以介入手术为例：2003年，各类介入手术不足200台，且主要是在请外地专家主导下开展，到2008年度，各医院自主开展介入手术达到2000余例。
　　3.6 资源共享取得成效
　　以医院管理中心为平台，本着积极稳妥、因地制宜、由易到难、循序渐进、分步实施、平稳运行的原则，5家医院实现了“四大整合”，盘活了存量资源。5家医院的开放床位从2003年的1786张增长到2008年的2161张，而床位使用率也随之逐年增长。例如，市中心医院的床位使用率从2003年的100.5%，到近几年一直保持在115%左右；市二院的床位使用率由2003年的66.9%，增长到2008年的82.8%；市妇幼保健院的床位使用率由2003年49.2%，增长到2008年的94.9%。
　　4. 几点体会
　　4.1 管办分开成功的关键在“办”
　　管办分开不是简单的把卫生行政部门的职能和人员一分为二，一部分继续行使政府职能，另一部分来经营管理医院。我国现行医疗体制是在计划经济体制时期形成的，国有公立医院的管理模式是典型的行政管理，其最大特点就是政事不分。医院管理行为行政化，其主要表现形式是医疗机构资源分配行政化，经营目标行政化，医院经营管理者任免行政化，医院内部治理外部化，政府外部治理内部化，导致政府宏观监管与医院内部组织管理边界不清，医院缺乏自主权和独立性【3】。政府卫生行政管理人员在长期管理医院过程中已经形成了一套固化的行政管理流程，这在宏观管理方面可能是有效的，而办医院更多的要注重医疗服务的专业流程和经营行为两者的高度融合与促进，两者都具有完全不同于行政干预、权威管理的特点，任何缺失都会使医院运行失去平衡，最终使得医院失去医疗专业的竞争能力。因此，管办分开的关键就在于如何“办”医院,在于如何把法人治理结构的全面引进与办理医院进行有机结合，也在于具体运行法人治理结构的管理团队的总体能力。我们医院管理中心组建的高层经营管理团队，由来源于企业和医院的管理人员构成，医院管理中心组织架构、管理规范是按照集团化管理的要求设置的。这种引进集团化管理的办医模式实现了制度与管理方面的创新，解决了很多实践中遇到的棘手问题。目前公立医院改革不仅需要的是体制创新，更重要的这种体制创新要能够带来娴熟的管理技能和勇于开拓进取的创新精神，而这两点恰恰是公立医院改革最缺乏的。
　　4.2 引入企业的法人治理结构是可行的
　　在公立医院建立法人治理结构能够大幅度提高医院的运行效率。医院作为法律主体，能够对外独立承担法律责任，正常地对银行贷款、还款，在社会上招聘、引进人才，有系统地对于资产进行报废、核销和购置大型设备；对于干部的考核，更加注重业绩导向，更加注重社会满意度和职工满意度在评价干部业绩中占有的比例。同时，清晰界定医院管理中心董事会、监事会、管理层和医院管理层各自的职责、功能，这是引入企业法人治理结构成功与否的关键。一些文章认为，不能够简单地把企业的一套引入事业单位的改革进程中，其理由是事业单位主要注重追求社会效益而不是追求利润，企业的动机就是利润最大化。刘继同【4】认为，搞活公立医院的新型管理机制，目的是打破医院管理中的“大锅饭”、“铁饭碗”，提高医院管理效率和医疗服务水平，满足社会多层次需求的新型管理机制。事实上，任何社会单元无论是追求社会效益或是经济效益，都存在着提高管理或运行效率的问题，医院作为事业单位，引入法人治理结构的目的，就是为了提高公立医院的运行效率，更好地提高医疗资源利用率，充分发挥医疗资源的社会效能。公立医院与企业的差异，就在于提高运行效率所产生收支结余后的处置方式不同。我们几年来的实践表明，引入法人治理结构之后，可有效引导公立医院经营者更多地专注于完成社会赋予的医疗服务质量和数量以及医疗资源使用的有效性。
　　4.3 集团化管理重点在于预算管理、收支两条线和资本性支出的控制
　　在改革进程中，每家医院都有着强烈的发展冲动，恨不能把所有的项目一夜干完。如何才能做到：既要保证医院有限资金的有效合理使用，避免盲目投资扩张，又要保护医院经营管理者的积极性，有效促进公立医院更好更快发展，这一点，集团化运行有着明显的优势。由于我们较好地引进了预算管理、收支两条线和资本性支出控制等集团化运营机制，注重医院运行中净现金流量的变化，按照量入为出、量力而行的原则，合理控制所属各医院的资本性支出；在每年的9、10月份，根据各医院发展规划以及既往业务指标变动和改革进度、资金投入情况，编制下一年度总体预算，然后经管理层反复测算报董事会批准执行。执行过程中，每月对于资本性支出的主要方向进行监控，如设备采购、基建工程等，对于银行负债和经营性负债以及月度现金余额严格掌握标准，以有效遏制各医院强烈的投资冲动，确保医院良性发展。改革实践表明，在政府没有增加财政支持的情况下，由于我们严格执行预算和收支两条线管理，加强资本性支出的控制，使几家医院的资产总额翻了两番，达到6.74亿元，实现了国有资产的保值增值。

　　参考文献
　　【1】刘继同.我国医疗卫生体制改革背景与公立医院管办分离改革议题【J】. 中国医院管理，2008，28（3）：3-5
　　【2】吴小南，刘菲菲，方鹏骞.浅议公立医院法人治理结构与医院管理体制改革【J】.福建医科大学学报，2007，8（2）：1-5
　　【3】陈绍福.医院治理结构与机制【M】.哈尔滨：哈尔滨出版社，2003.
　　【4】刘继同.公立医院管办分离的性质、含义、形式与基本类型【J】.中国医院管理，2008，28（4）：14-16