公立医院绩效管理如何推进？有哪些问题亟待解决？又有哪些抓手？福建省福州市3家大医院的院长从一把手的角度，对绩效管理工作详加审视。

　　福建医科大学附属第一医院院长林建华

　　绩效管理要做细“蛋糕”也要做大

　　在今年年初的福建省政协会议上，林建华被当地媒体称为“最给力政协委员”，这源自他“不一般性地提问题，也不提一般性的问题”。谈到医院绩效管理，林建华表示：“我有话要说。”

　　“现在，医院内部可供医务人员分配的‘蛋糕’太小了，再怎么谈绩效，再怎么科学地分配，都难与医务人员的劳动价值相匹配。”林建华说，现在医务人员“吃的是草，挤的是奶”，收入与付出不成比例。在此基础上，绩效管理只是在一块很小的“蛋糕”上进行科学合理的分配，做细辛苦，做大很难。

　　早在七八年前，福建医科大学附属第一医院就实行了以工作量、工作质量为基础的绩效考核制度，体现多劳多得、优劳优得，彻底断绝了奖金分配与用药、检查数量的挂钩。“医务人员的工作量一直在增加，一方面源自病人数量不断增长，一方面在于医院的人员编制扩大有限，然而由于相关政策的规定，医院总体奖金的‘蛋糕’却增长不多。因此，实行绩效管理后，工作量多的人虽然收入也多了，但却是从工作量少的一部分人那里‘割’过来的。特别是一些刚参加工作的年轻人，收入本来就不高，实施绩效管理后更加少了。”林建华说。

　　如何缓解这种矛盾？林建华直言，医院绩效管理必须“正本清源”，让医务人员获得与其劳动价值相匹配的合理收入。一方面，各级财政应加大对医院的投入；另一方面，医务人员的劳动价值应获得合理体现。“现在特别盼望分配给医务人员的‘蛋糕’能大起来。”林建华说。

　　福建医科大学附属协和医院院长陈元仲

　　医院运营成本增加  绩效要突出“节流”

　　“对医院内部的运营成本进行精细化测算，在此基础上通过绩效管理把浪费及不必要的耗材成本降下来，这是我院今后发展的方向。”谈起“绩效”这两个字，陈元仲对应使用频率最高的两个字便是“成本”。

　　在他看来，绩效管理就是要在厉行成本控制和职工积极性之间寻找一个平衡点。这个平衡点在哪里？他说，相当于一个等边三角形的中心点，这3条边分别为职工工作效率提高、医疗质量坚实可靠、浪费消灭到最少。

　　“不要小看成本控制。以后，一滴水、一度电、一根导管都可能成为医院成本核算的要素。”陈元仲举了个例子，以前出现过医务人员上厕所使用消毒纱布清洁的事，“如果不通过一定的考核机制管理起来，不仅是极大的浪费，积少成多，也给医院造成额外的成本压力。”

　　“与之相对应的是，如今的医疗服务收费标准定得不合理，国家对医院的财政投入不足，药品、医疗耗材收入差价减少，而医院运营的各项成本在整体物价上涨的大环境下，只能是有增无减。如何补偿这部分成本支出，实现医院的盈利，除了‘开源’外，更需在‘节流’上想办法。”陈元仲表示。

　　然而，成本核算在各家医院并不是新鲜事物，甚至实行过很长一段时间。经验表明，以前的成本核算制度医、护、技不分，不同医务人员的工作价值如何进行有效量化及评价，缺乏有效的评估与计算，相对也使奖金分配存在一定的难度，进而形成“大锅饭”，对激发职工积极性效果有限。同时，各类高低值耗材皆由科室根据经验自订领用计划，医院缺乏监管机制，造成领用与实际耗用之间存在管理漏洞。

　　如何堵住这个漏洞？陈元仲将目光投向了台湾地区。目前，该院正与台湾的一家医院管理公司合作，在消化对方先进的绩效管理理念的基础上，结合自身实际进行适当的调整。具体做法为，在落实以工作量计算不同医务人员的贡献与价值的基础上，建立各类成本核算标准，细化成本责任，将成本控制的责任落实到科室、组、人，并与相应的奖金挂钩。

　　“对方的优点就是账算得细，但实行起来难度也大。比如，电价在高低峰时不同，按照他们的意见，从节约成本考虑，手术选择在夜间做最好。但医护人员的体力能否承受、医疗安全如何保障都是问题。我认为绩效管理一定要兼顾医护积极性、医疗质量及减少浪费三方面的平衡。”陈元仲说。

　　福建省肿瘤医院院长应敏刚

　　总支出中人力成本比例应大幅提高

　　“院长这个‘大当家’，表面上看可以决定许多事情，领导班子可以谋划医院的发展，决定建房子、买设备，改善医院工作的硬件条件。但实际上，许多在医院发展中更显重要的软件条件的改变方面，医院领导班子的权力受到很大限制，比如人事制度没有理顺，员工的待遇多年无法得到明显的改善等。就是给员工发奖金，都是‘紧箍咒’套着的。”提到绩效管理，应敏刚直言：“在现在的情形下，前景不是很明朗。”

　　2008年，福建省肿瘤医院全面推行了医院内部的绩效工资改革。“职工绩效彻底与开药、检查脱钩，更关注医疗质量、服务满意度与工作量。尽管取得了一些成效，调动了职工的工作积极性，提高了社会的满意度，但是职工绩效提高的实际份额并不大，或者说，在调动医务人员积极性方面，今后继续发展的空间很有限。”应敏刚说，因为医院可支配的人力成本一直比较小，医务人员可分配的份额小，目前取得的主要成绩还是靠员工超负荷工作。

　　应敏刚说，上世纪80年代，国家就提出医院一张床位应当配备1.7名医务人员的标准。但直到现在，这个标准都无法达到。“例如，我院定编床位1000张，实际开放床位1500张。按照标准，至少需要2500名医务人员。实际情况是，我院正式职工编制只有1300人，加上临时工才达到1500人，但也就是这样，才将工资效益维持在可接受的程度。”

　　“按照福建省的相关规定，医卫行业职工的奖金总额只能占医疗收入的12%。”应敏刚算起账来，“去年，我院收入8亿多元，其中药品占58%、医疗收入占40%，也就是3.2亿元左右。因此，全院职工全年可供支配的奖金总额为3800万元。平均起来，也就是每人2万多元，每月2000多元。”

　　“如果要进一步打破‘大锅饭’，加大分配的差别，可能一部分年轻职工连2000元都拿不到。”应敏刚说，“根据现有规定，医务人员要增加收入，只能靠病人数量的增加，进一步超负荷工作去争取，所以是很有限的。”去年，福建省肿瘤医院收治了近3万名患者；5年前，这一数据为1万名。“工作量增加很大，相比之下，职工的收入虽然也涨了，但涨幅却不是非常明显。”

　　据介绍，去年，福建省肿瘤医院总人力成本（包括基本工资、奖金、福利等）相当于该院总收入的12%。有关专家曾建议，医院的人力成本应占总收入的25%～30%。世界卫生组织对具有代表性的43个国家统计分析后认为，付给卫生工作人员的支出，占全部卫生支出的平均比例应接近50%。其中，在中国香港，这一比例达到73%～79%。

　　“正是因为人力成本的总额限制，束缚了医院的发展，医院无法扩大人员编制，无法引进高技术人才，捆住了推进绩效管理的手脚。希望这一政策能有适当的调整，医务人员的待遇才可能提高，积极性才可能得到充分的调动。”应敏刚说。