所有的迹象都表明，美国医院的未来在于进一步专科化。但是，要实现这一目标绝非易事。
2008年12月 • Ramin Baghai, Edward H. Levine, and Saumya S. Sutaria

    提供全科医疗服务的综合性医院目前仍然是美国医疗机构的中流砥柱，但它正在饱受抨击。临床医疗极大的复杂性、对医院质量、服务和成本的绩效评估的透明化，以及日趋激烈的市场竞争正在对传统观念发起挑战，这种观念认为，任何医院都可以在范围广泛的各个临床专科医疗领域长袖善舞1。

以一家平均规模的美国综合性医院为例：它约有160张住院床位，平均每天接待大约100名患者。在任意指定的一天中，该综合医院接诊的具有相似病情的患者可能只有几名。与此形成鲜明对照的是，目前在心脏病、癌症或神经科领域，那些经验丰富、术有专攻的专科医疗机构却生意兴隆：它们每天可以治疗多达几百名患者。“专一化运营”的专科医院以及具有低成本结构、有限的复杂性和范围集中的高质量服务的门诊中心也如雨后春笋般不断涌现。此类竞争对手的出现正在不断抬高综合性医院的绩效标准，在某些情况下，对综合性医院的可持续性也提出了严肃的质疑。

虽然传统的综合性医院在短期内不可能消失，但对于许多此类医院来说，却越来越需要采用一种新的方法——将临床专科医疗服务作为一种组织模式（就像许多企业按业务单元来组织自己的机构一样）2。专攻少数几个专业学科使医院可以在精心选择的这些学科领域吸引大量患者，并通过专业技能和规模效应获得良好的经济效益。根据我们的经验，那些转型为面向专科医疗的医院生产率不断提高，医疗质量有所改善，医师招聘工作更加有效，市场份额也在扩大。通过确立范围集中的专科医疗服务战略，医院还可以限制它们在非优先专科领域的投资，在从市场营销到新技术开发的多个领域里节省成本。在有些医院里，如果一些医疗设施在任何单一的或综合的医疗服务领域都不太可能达到最小效益规模，院方可能甚至选择将这些设施撤掉。

向专科医疗服务转型并不仅仅只是在业务计划和企业战略中引入一个新名词或空洞的概念。全面实施专科医疗服务战略需要在组织机构、激励计划、医师关系、业务发展以及在许多支持性职能上（包括IT技术和人力资源）进行真正的变革。为了能在确定重点发展哪些专业学科方面做出明智的决策，医院必须对自己的经济状况和竞争环境有深入透彻的了解。此外，以面向专科医疗服务的方式运营一家医院时，需要采用新的方法来招聘临床医务人员，设法使他们的利益与医院的利益保持一致，并用新的方法来衡量是否取得了成功。那些已经获得成功的医院——无论是不是非营利性医疗机构——都能在医疗质量、运营成本和服务效率上大为改观，同时也能避免使自己变为专科医院、关闭本院的急诊室，或者降低为所在社区提供医疗服务的水平。此外，它们还将成为更有力的市场竞争者。

三个案例

很少有医院已经充分发掘了向专科医疗服务转型的全部潜力。有许多问题会使这种转型变得十分复杂，其中包括：需要努力重新调整医院的结构和体系；领导层需要承担对变革流程的管理责任；难以收集到支持正确决策所需要的高质量数据；以及许多职工和医师对风险的反感。耐心也是必不可少的——许多变革可能几个月甚至几年也难以见到成果。

正如对三个匿名案例的研究表明的那样，提供全科医疗服务的医院在开发一种专科医疗服务模式时，面临着一系列挑战和机遇。这三个组织已经陷于资源严重不足和患者数量不断减少的恶性循环之中，并且提供高质量医疗以及为所在社区居民提供他们最需要的服务的能力也有所下降。

这种恶性循环通常是从公众可以获得有关医院质量和定价的公开信息开始的，这种信息使保险公司和患者更加具有价值意识，并推动了能够吸引最有价值患者的专科医疗竞争者崭露头角。此外，争夺训练有素的高水平医师的竞争也愈演愈烈，这些医师将对专科医院和专一化运营的医院进行投资并参与其工作看作是越来越具有吸引力的职业选择。在最近一次有250名心脏病诊所经理参加的集会上，大约70％的经理都表示，他们的诊所已经被专一化运营或从事专科医疗的医院集团所收购，或者已经进入了收购谈判阶段。同时，加入美国联邦医疗保险、公共医疗补助和商业医疗保险的患者的费用报销率也并未像医院向他们提供治疗的成本那样快速攀升。

一个小型医院系统

“Capitol City健康网络（CCHN）”要为三家各自独立的下属医院周边地区的100万居民提供医疗服务，2006年，它在该市患者就诊病例中占有55％的份额。每一家CCHN下属医院都自行决定提供何种医疗服务，其结果是互相重复设置和规模不足。例如，所有这三家医院都提供心脏直视手术，互相重复设置的结果是每家医院每年实施的此类手术还不足100例，远远达不到维持外科医生和辅助人员的临床能力所需的300～400例手术的要求，手术并发症和死亡率也比平均水平高出40％。要维持三家医院各自独立且规模不足的医疗计划也非常昂贵，CCHN系统心脏直视手术的运营每年就要亏损100万美元。

尽管CCHN在几个专业学科上确实具有领先水平，但现在这种地位却岌岌可危。例如，一位“明星级”的神经外科医生曾经为CCHN吸引来大量患者，但到了2006年，他的患者却开始流失到采用最新技术和设备的竞争对手那里。

一家城市社区医院

“Springfield综合医院”是一家拥有400个床位的城市医院。2001年，该院开始进行一项耗资3000万美元的急诊部扩大计划。在四年时间之内，它成功地将其市场份额从20％提高到了25％。但是，这家医院并未对它吸引来的新患者在人口统计学或保险公司费用报销方面的动态变化（以及由此引起的医院利润率变化）进行认真分析。在来扩大后的急诊部就诊的患者中，未投保者的人数不成比例地大量增加。到2005年底，该院总的利润率已经从12％下滑到了8％。

当Springfield综合医院将金钱源源不断地投入其赔钱的急诊部时，它却未能对其利润率很高的脊柱外科部门需要更新改造的手术室和成像造影设备进行投资，而这种新设备可以大大提高工作效率，并有助于吸引和留住有价值的医师。其后果是，Springfield综合医院在脊柱外科以及其他许多有利可图的专业学科上的市场份额不断丢失。

一家高校医学中心

2006年，“Shelbyville大学医院”正努力参与多种医学移植领域的市场竞争，其中包括心脏、肾脏、肝脏和骨髓移植。当地市场的激烈竞争使该医院每况愈下，它接诊了一些无利可图的病例，而且实施的移植手术太少，以至于难以保持其临床医疗技术，甚至达不到推荐的安全标准。例如，2007年，该院仅实施了8例肝脏移植手术，比美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）规定的最低限度还要少4例，其结果是临床治疗效果非常糟糕，以至于肝脏移植外科医生和肝脏病学家开始将他们的病例带到其他一些医院去，这些医院较多的病例数量和经验丰富的辅助人员有助于确保较高的治疗质量。

Shelbyville大学医院意识到，要提高其临床治疗质量，就必须吸引更多的移植患者。但是，医院的努力换来的是令人失望的财务结果，因为医院重点关注的是收入最高的专业学科，却忽略了利润率水平。

选择竞争领域

在我们研究的这三个案例中，每一个都表明，传统医院的一些至理名言（如“患者数量越多越好”）可能会在无意中造成负面后果。对这三家医院来说，一种新的模式——重点发展专科医疗服务——正在被证明是一种强有力的竞争手段。

但是，为了实施专科医疗服务，医院首先必须透彻了解自己的经济状况（详尽到具体的临床医疗活动层面）以及各种不同专科医疗服务的增长潜力。这种对关注重点的变革还涉及到更深入地了解竞争环境、转诊模式以及向现有患者交叉销售医院其他服务的可能性。

了解目前的经济状况

医院在实施新的专科医疗服务战略之前，应该设法通过诊断相关组（DRGs）、保险公司、医师和专业科室去了解这些专科医疗服务项目的盈利能力。虽然通过编制标准账单的方法通常可以使收入数字很直观，但成本（以及因此导致的利润率）则是另一回事。对于医院的许多医疗服务而言，每一个患者和每一项医疗措施都各不相同；因此，医院分摊成本要远比制造商和零售商复杂和昂贵得多。一个精确的成本核算体系是有效实施专科医疗服务计划的前提条件。简单地依赖一些替代数据（如患者人数、报销组合或收入）来进行评估可能带有欺骗性，并且（在许多情况下）可能导致错误的结论。

当Springfield综合医院认识到扩大急诊部正在使其利润率缩水时，该医院开始分析成本核算数据，以确定不同患者和专业科室的盈利能力。研究结果揭示出，一些整形外科科室的利润率可达到20％，远远高于全院7％的平均利润率。为了将更多患者吸引到整形专科医疗服务中来，Springfield综合医院成立了一个新的联合医疗中心，并启动了一项脊柱融合术治疗计划。

当一家医院了解了它的哪些科室具有真正的盈利能力，它还能更加有效地与付费方进行合同谈判。在Shelbyville大学医院实施专科医疗服务战略之前，它在与保险公司的谈判中只是简单地努力争取要付费方提高每日偿付费用。而在有了新的专科医疗服务项目以后，该医院大大改进了与医疗保险计划讨价还价的谈判战略，该计划提供的患者数量占该医院接受的有商业医疗保险的患者数量的65%。通过对所有的医疗措施逐项进行成本趋势预测，该院了解到，对于某些所用资源和住院时间可预测性较高的病例，医院从每例报销费用中将可以获得较高的利润。这就促使保险公司改变了合同条件，新的合同很快就使医院增加了超过1000万美元的利润，年利润率猛增了16％。

评估增长潜力

确定重点发展哪些专科以及如何重点关注它们，还需要了解不同专科医疗服务的增长潜力。对竞争对手和转诊模式的分析，以及对疾病途径（使病情得以发展的生物学机理）的综合性临床知识都能发现增长机会。

竞争因素和转诊模式。要了解一项专科医疗服务的竞争足迹，需要知道社区的需求目前是否得到满足。虽然通过公开来源（如美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）和各州的数据库）可以获得关于本地潜在患者人数和市场份额的相关信息，但来自这些渠道的数据通常会滞后长达两年时间。为了作出时间更近的增长预测，医院应该收集它们自己的人口统计学数据，包括在一个地区内已投保和未投保的患者数量。

医师的转诊模式是评估一家医院市场潜力的另一项关键信息。因为医师的喜好（加上患者的喜好和保险计划）对患者选择就诊医院将会起到重要作用。此外，医师会帮助确定病例是否需要转诊治疗，因此，如果诊断出患者有病但并没有转诊治疗3，就会限制市场的有效规模3。

为了更好地了解市场份额的变化情况，Springfield综合医院的业务开发人员整理绘制了医院服务的每一个地区的主要医师——从一般疾病主治医师到专家、再到医院附属的医生——转诊治疗的患者人数。与过去那种仅仅依赖于条文规定的零散信息的分析方法截然不同，医院的分析人员对职员和医师进行了访谈，就像医疗设备和药品销售人员通常所做的那样。了解那些竞争医院如何影响医师的转诊安排，为Springfield综合医院提供了洞见，帮助它制定了赢得市场份额的对策。负责建立医师关系的医院管理人员开始不断与医师接触交流，该院还强化了对某些战略性专科的继续教育计划。此外，对医院的网站、直邮系统和广告宣传的升级更新也提高了该院在转诊医生和预期患者中的知名度。

在分析患者流量的过程中，Capitol City健康网络（CCHN）对当地几家一般疾病医疗团体的负责人进行了详细访谈，通过访谈，他们得知，少数忠诚度高的一般疾病治疗团体转诊推荐了75％以上的外科病人。而在最近几年，CCHN事实上并未开发其他许多一般疾病医疗团体的潜力，而这种情况几乎没有引起医院管理团队的注意。作为回应，CCHN开始了新的关系构建工作，包括与这些医师们共享有关医疗质量、患者满意度和治疗效果的数据，并鼓励CCHN的外科医生向这些一般疾病医疗提供机构更有效地推销他们自己。其结果是，CCHN大大增加了来自这些曾被忽视的医疗团体的转诊量，并在六个月内使其外科病人数量增加了15％。

忠诚的患者。准备充分的医院不仅要评估一个特定临床医疗领域中初始治疗阶段的增长潜力，同时还要评估其他相关专科的增长潜力。要做到这一点，它们就必须了解患者通常是如何在一个专科之内和多个专科之间流动的。为了搞清楚这一问题，医院需要研究各种疾病途径、可能的治疗方案和相应的治疗技术。

2004年，Shelbyville大学医院分析了心血管医疗专科的市场态势。过去，它将心脏病科室20％的力量用于治疗本地区的心力衰竭病例，而在一些可选的心血管医疗项目（如心脏电生理诊断与治疗，EP）上提供的服务却少得多，其市场份额仅为10％。在确定了EP是一个增长领域后，Shelbyville大学医院访问了科室的负责人和医师，以便了解心力衰竭与EP治疗的相关性，以及二者之间转化率低的根本原因。这种评估帮助医院认识到，它需要在心力衰竭患者在急诊室进行初诊后更加有效地跟踪和关心这些患者。

然后，Shelbyville大学医院与当地一家医疗团体一起投资成立了一家心力衰竭门诊部，并开始与患者更经常接触。结果发现，Shelbyville大学医院的许多充血性心力衰竭患者都能从仪器治疗（如植入式去纤颤器或心室再同步化治疗）中获益。到2006年，该院EP专科医疗服务的市场份额已经增加到14％（在此过程中也帮助它的患者保持了健康），并通过EP诊断和治疗获得了1000万美元的额外利润。医院注重与心力衰竭患者保持长期关系对于它的成功至关重要。正如零售商和金融服务企业利用它们的客户数据有利于建立持久关系一样，医疗服务提供者也越来越清楚地认识到先进的客户关系管理技术的价值。

何时与何处需要变革

确定了最具竞争力的专科医疗服务仅仅是成功的一半；医院还需要变革这些专科医疗的运营方式。成功的回报可能非常丰厚，例如，Springfield综合医院在实施雄心勃勃的专科医疗服务转型的两年内，其年利润就增加了大约1500万美元。

变革人力资源管理

实施专科医疗服务战略需要变革医院的人力资源管理方式。医院可能需要为重点发展的专科招聘更多人员，而其他非重点专科的人员则要减少。相当重要的一点是，每一个专科的专业医务人员和职员都必须清楚了解医院的新战略，并接受新的计划安排，这样他们才愿意改变自己的工作方式。为了使医师的利益与医院的利益保持一致，通常需要采取多种激励措施，包括更正规的共同所有权结构（如共享股权、投资伙伴，乃至全员雇用），以鼓励全体员工（尤其是医师）以医院主人翁的姿态做事。

Springfield综合医院为了支持其先进的心血管专科以及精选的普通外科（重点开展乳腺癌的诊治），对其人力资源流程进行了变革。医院通过招聘新的医师（如包括一个在乳房X射线检查方面富有经验和兴趣的放射科医师）来弥补人才空缺，并通过加强培训来确保手术室辅助人员的临床能力。为了提高新的增长目标与相关的专门医师利益的一致性，医院更新了现行的业务合作计划，在此之前，院方与专门医师们进行了广泛的沟通交流。

衡量进步

在谈到业绩时，大多数医院都仅仅跟踪就诊患者的总人数和净收入，有时也会考虑整个医院范围的利润率。但是，为了确保专科医疗服务战略的有效实施，医院还必须跟踪患者层面的绩效。

对于每一个入院和经过诊断的患者，医院可以给出一个表示临床治疗效果的得分值，并监测患者的治疗成本和患者的总费用。这些成本核算数据（加上管理型保健计划合同中的数据）对于跟踪一家医院的发展进程至关重要。此外，由于专科医疗服务战略可能要花费几年时间去实施和见到成果，因此，跟踪进程里程碑（如主要医师的招聘）和传统的衡量指标（如利润率或病例总数）十分重要。与许多医院一样，Springfield综合医院也发现，季度业绩得分卡可以帮助它跟踪医院的财务业绩和非财务绩效，并且比过去可能达到的水平更为清晰而详尽。

以如此精确的程度来衡量业绩是相当困难的，因此，医院应该考虑采取过渡步骤。医院可以利用每一个科室的成本/收费比率来衡量一项专科医疗服务的业绩。了解每一位患者的入院原因（通过急诊部、通过选择，或通过一个专业医师团体的转诊）可以帮助医院发现盈利能力异常偏高或偏低的模式或额外的患者流量的可能来源。此外，跟踪一项专科医疗服务的医院实际收款量（在注销坏账后）可以帮助判断该专科的真实盈利能力，并可为今后与保险公司的合同谈判提供信息。

制定详尽的业绩指标还有另一个好处：使用这些指标通常会产生改善临床医疗效果的良性循环。医院应该跟踪针对效果的患者层面数据（例如，重症监护室里一名冠状动脉搭桥术后患者从送达时到该患者不再需要用呼吸器帮助呼吸时为止所用的时间），而不是那些更为普通的衡量指标（如是否送交了出院通知单）。这种更具针对性的方法使医院能够确认需要改进的医疗领域，还能据此对业绩优异的行政人员、管理人员和临床医务人员进行奖励。

管理非优先发展的专科医疗服务

在大多数情况下，那些不具有战略优先地位的专科医疗服务仍将按某种标准继续运营，以帮助医院满足社区的基本需求和分摊固定成本。医院应避免在这些非优先专科上投入大量资金、医师管理时间或高管层的精力。但是，这些临床医疗领域通常雇用了很多专业护理人员、辅助人员和医师，他们中的大部分人在医院的现状中都有其既得利益。为了向他们解释变革的理由，并使员工们树立新的期望目标，医院的领导必须制定一个有效的沟通计划。医院应该告诉雇员们，这些非优先专科在安全和质量上仍将保持高标准，但或许不会率先采用昂贵的新技术，可能也不会参与其他医院的市场竞争。

对于Springfield综合医院的急诊部，院方选择了限制对它的资金投入和营销预算，以及获得以前没联系的医师的努力，并将急诊部扩建的一部分面积重新分配给一个肠胃病诊断科室。急诊部的医师们最初的反应相当消极（这也在意料之中），但是通过对医院战略的有效沟通和共享决策过程的基本数据，管理团队最终获得了专业医务人员（包括在急诊部工作的人员）的信任。

Springfield综合医院还采用这种公开透明的方法来打消涉及范围更广的社区的疑虑，保证医院的新战略也符合它们的最大利益。虽然急诊部的规模有所缩减，但社区可以从扩大了的直肠癌筛查推广计划以及为公众和一般疾病治疗医生群体开设的肠胃病讲座中获益。

美国的医院正处于内外交困之中，重点发展少数几项临床专科医疗服务可以帮助它们更好地进行市场竞争，同时还能改进运营，提高临床医疗质量，并加强为所在社区的医疗服务。

作者简介：

Ramin Baghai是麦肯锡芝加哥分公司咨询顾问；Edward Levine 和 Saumya Sutaria是麦肯锡硅谷分公司董事。

作者谨向为撰写本文做出贡献的前同事Gavin Campbell致谢。

注释：

1有关美国医院的传统优势和它们面临的最新挑战的更多信息，请参阅Kurt D. Grote, Edward H. Levine和Paul D. Mango撰写的“Transforming US hospitals”，《麦肯锡季刊》，2006年8月。

2有关按专科医疗组织医院，以及美国医院其他潜在解决方案的更多信息，请参阅Kurt D. Grote, Paul D. Mango和Saumya S. Sutaria撰写的“美国医院的变革”，《麦肯锡季刊》，2007年2月。

3例如，在美国的许多地方，已经接受了血管病治疗的患者数量很少，大概只有可能需要接受此类治疗的人数的1/10，其余9/10的人或者是有症状而没有治疗，或者是没有症状。