大格局 小切口

　　中南大学湘雅医院院长  孙  虹

　　学科建设的水平直接反映医院的整体办院水准和所处地位，关系医院发展大局。谋大局者要有大格局，但做起事来，又必须找准一个个具体而微的切口，以求一击中的。

　　六要素缺一不可

　　一是空间设施。直白来讲，就是要有科研楼。目前，我院临床用房有40万平方米。科研用房不到1万平方米，不过未来将按照国际化标准建设7万平方米科研教学楼，其中4万平方米做科研楼。

　　二是设备器材。随着医疗技术的不断发展，对设备器材的依赖程度也越来越大。我院每年设备的经常性预算大约是2.5亿元～3亿元，其中科研设备大约是4000万元～5000万元，资金压力很大。

　　三是图书情报。医院管理者及学科成员一定要明晰，学科成员对信息的掌握能力和所掌握信息量直接决定学科水平的高低。

　　四是学科带头人及团队。这是学科建设的核心和重中之重。

　　五是合作伙伴和人才交流。“人以类聚”，一般来讲，有什么的样的合作伙伴就有什么样的自己，因此一定要理性选择合作伙伴。

　　六是资金保障。学科建设要花大价钱。以我院为例，每年学科建设经常性支出是3亿多元，不包括对25个临床重点专科对等补助的1.5亿元。

　　顶天立地“大师领袖”

　　“顶天”就是争取跻身一流，但不一样的医院要有不一样的一流观。比如县级医院，它的一流应该是做县域里最好的。而像湘雅医院这样的大医院，竞争对手是全国最好的医院，要力争做全国最好，且在国际上有一定位置。

　　现在，大医院里一些医生甚至科主任往往满足于关起门来充老大，做“井底之蛙”。面对这种情况，我常常会问他们这样的问题：“在你们专业的全国年会上，你能坐在主席台上吗？如果既不是主委也不是副主委，就别说自己是最强的。”有时，我还会去问一下他们行业的主委，“您认识我们医院的某某吗？”如果人家说“不太熟”，那么连主委都不认识，他还能算最强的吗？当然，在评价一名科主任时还有其他指标。而我们所做的，主要是通过这些方式，让大家知道自己不是最好的。

　　“立地”就是脚踏实地，包括3个方面。一是医院要为学科提供必要场所，适当超前的设备技术，高素质的人力资源配置。这一点学科带头人做不到，必须医院做。二是高水平的诊疗能力、教学实力和丰富的病人来源。在当地应是一块“牌子”，这是学科带头人要做的。三是要有稳定的、与解决临床问题密切相关的科研项目以及科研团队。要知道到底在研究什么问题，有什么持续的研究方向。

　　大师要人品学识俱佳，其中人品是考察领军人才的第一要素。胸怀有多大，学科才能有多大。“大师们”要想做事、能做事、会沟通、有爱心。对此，我们修正了医院科主任管理办法，比如考察其学科梯队建设。其中一个很简单的考核方法是看科主任出国学习的次数，如果科室大部分的出国机会都被科主任占满，那就有问题了，科主任要接受处理。另外对科主任学识的评价主要有3个方面，一是基本教育背景，二是学术热情与能力、潜质，三是较好的学术成就。

　　但是，大师不是天生的，最好能与其所在的学科共同成长。我们医院因为地理位置等原因，很难挖到院士，“千人计划”人才也不容易挖到。比如同时招聘一个人，北京出100万元就可以了，我们出200元万人家都不愿意来。不过我认为，现今的领军人才可能是引进或培养的，但未来的领军人才一定是靠自己培养的。

　　突出特色临床牵引

　　学科建设应有所为、有所不为，找准最有利于自身学科发展的临床或科研项目，不断推进自己的特色，逐步形成核心竞争力。

　　我们医院近年来采取的措施是专科化建设“两条腿”走路，即亚学科建设和多学科建设。2011年医院成立37个亚专科，2013年成立12个多学科合作团队，并建立与专科化建设相适应的分配制度和鼓励政策。亚学科是造峰的过程，多学科的发展则正好弥补了亚学科建设的不足。

　　学科建设既要有紧迫感，又不能急于求成。学科发展有一个循序渐进的过程，往往一两年有小起色，八年十年后才会有大起色。因此，在进行学科建设时要认真调研、顶层设计、战略谋划、合理投资、持之以恒。如果今年给了某个学科支持，明年就不给了，是不行的。但也不能只投入不问产出。

　　医院不是纯粹的科研院所，要把临床实践与科学研究有机融合到一起做，这样的学科才有生命力。因此，要以临床问题为导向，解决行业期待的关键问题，确定方向，选择攻关课题，组建研究团队，形成新观点、新技术、新方法和新指南。当一个学科能够参与所在专科行业标准的制定、指南尤其是国际指南的撰写时，就可以认为这个专科是一个成熟的学科。

　　创新驱动分清层次

　　创新性思维、创新性研究和创新性成果，是学科建设和发展的驱动力。不能让科主任满足于应付日常的临床工作，满足于处理危机、治疗病人，满足于正确执行各项行业标准，更不能让医生把时间、精力与金钱浪费在证明国内外已经很明确的研究成果上,要有所发现、有所发明、有所创造。

　　至于科技论文，那一定是科研的副产品。没有高水平的研究，肯定做不出高水平的论文。 为了让临床医务人员集中有限精力和时间做好科研，我们为其配备了科研专职人员。我们要求专职人员不能有医师执照，要不然在每年几十万元与十几万元的收入对比刺激下，有医师执照的人员迟早会去做医生。

　　一般来讲，大型医院都有专科、亚专科、多学科合作团队、诊疗中心等，有国家级的、省一级还有市一级，光我们医院大大小小的科室、团队加起来超过150个。大家都来找你要钱，怎么办？

　　答案是分清主次。我们的做法是建立一个树形关系图，标明谁在上面，谁在下面，谁跟谁在同一层，互相之间哪些是支撑关系，哪些是依赖关系，哪些有重叠。分清楚后，再制定学科发展性、支持性规划，如哪些需要分别支持，哪些需要动员组合在一起支持，等等。

　　在学科的具体发展上，我将其分成3类，分别采取不同的支持措施。

　　第一世界：优势学科。对优势学科一是不断优化组织框架、带头人、助手和组织梯队。二是提供发展的有利条件。三是为其配备更好的试验装备与实验室。四是对其有所限制，即对其要有考核、监督机制，不能让他们尾巴翘得太高，听不得不同意见甚至排斥异己。

　　第二世界：发展中学科。这一序列的学科还有两类特殊情况，一是以前属于第一世界，但是不知为什么落下来了，好不好，差不差。二是原来是弱势学科，但因为有了新主任带领赶超了上来。对后者要优先支持。而对从“第一世界”降下来的科室，大部分首先要找科主任算账。

　　第三世界：弱势学科。大医院的弱势学科往往是拖后腿的，但是作为综合性医院又不能不要，因此就需要全力帮扶弱势学科。其实，不幸的科室，各有各的不幸。但是，我认为，问题较为集中的是科主任的原因，因此，可以将解决矛头对准科主任。（本报记者姚常房根据作者在第十二届医院院长高峰论坛的讲演录音整理）

　　四大结合 五张处方

　　广东省人民医院党委书记  耿庆山

　　大型综合医院的学科建设，需改变专注于单独学科单向度发展的传统模式，在深耕主业的基础上实现学科融合发展。我院在学科发展的基本理念中融入对所有疾病均通用的模式，实现“四大结合，五张处方”。“四大结合”，是指每一个传统学科中都要实现与公共营养学结合，实现食药同源；与临床心理学结合，实现心身同治；与中医结合，实现综合医院的中西医结合；与康复科结合，实现超早期康复治疗。“五张处方”，是指化学处方、心理处方、营养处方、中医处方、康复处方。

　　新医学模式下学科发展的具体路径：

　　1.学科整合：普及建立心身医学科(Department of psychosomatic medicine)。

　　根据大型综合医院相关调查发现，每个学科都并存躯体和心理问题，需在现有学科体系中的每一个专科都建立心身医学科，将“整体医疗、全程照护”的学科整合目标渗透到各临床学科，将“四大结合”融入到学科建设之中。

　　2.全程照护：完善或取消部分学科的会诊制度。

　　病人一入院，心理、营养等学科的医生不需被请会诊，就应该同时介入并参与诊疗全程。以康复科为例，要早期介入制订超早期康复方案，中期则协同医疗方案同时开出康复处方；出院前应再次评估康复效果，顺利完成病人转诊到社区或家庭，这才算完成一个完整的医疗诊治链条。因此可以考虑取消此类会诊，通过确立四类学科的全程融入制度，建立新的学科发展模式。

　　3.医生发展：有计划、针对性地培养全科医生和专科医生。

　　目前各学科和专业都在向纵深发展，如微创、介入等二级三级学科层出不穷，培养专业高手要纳入专科医生的规范化培训。但前提是应该建立在综合医院全科医生基础之上，否则再“身怀绝技”的专科医生充其量只能是技术娴熟的“工匠”。其具体实现路径，可以考虑医学生本科或硕博士后，进行三年住院医师规范化培训，培训内容不仅是多学科诊疗技能，更重要的是公共服务板块的服务技能。比如基本懂得并使用疾病生物治疗与中医，营养、康复、心理等结合诊治模式，改变“只见树木、不见森林”这种过度单一的学科专业化培训，避免割裂不同学科之间的有机联系；三年后再进入专科化培养。

　　这样一来，在入院时就有更多的全科医生负责病人的全程追踪和照护，提高医患沟通的质量和效果，以便在合理配置医疗资源的同时，最大限度地提高专科医生的诊治效率，更使病人在整体医疗中获益。