北京大学国际医院大外科主任 罗成华

　　目前我国每10万人中有286人患癌，除肿瘤医院外，肿瘤病人也是综合医院的主要病源之一，然而不少医院肿瘤诊疗规范化不足问题突出。近期国家有关部门下发了《关于加强肿瘤规范化诊疗管理工作的通知》（简称《通知》）。如何落实该《通知》，是肿瘤专科医院及综合医院管理者、肿瘤领域专家，乃至康复、护理、临终关怀业者需要深入思考的问题。下面我从一个肿瘤专家的角度谈谈看法。

　　困难：肿瘤诊治现状复杂交错

　　目前大医院肿瘤诊疗现状及规范化管理的难点有以下几个方面：

　　1.肿瘤相关科室信任与合作不足

　　在综合医院，肿瘤病人分布在外科、内科（包括肿瘤内科）、放疗科、介入科等科室，由于各科室技术水平、开展项目、合作态度以及规范化意识存在差异，导致各科室间缺少信任与合作。有时肿瘤内科专家认为某个病人应该转外科手术，而外科专家因技术不够拒绝治疗。经常有外科医生做完肿瘤手术后，留病人在本科继续化疗而不转内科的。有的综合医院放疗技术落后，导致病人的综合治疗方案中放疗难以落实。在医院病人数量大、排队现象严重的情况下，很多肿瘤病人外科手术后很难留在本院治疗，其规范化治疗方案很难在下级医院或康复医院继续落实。笔者曾听一位大医院放疗科主任讲，该科每年经治600多名肺癌病人，而该院肺癌手术每年不到200名。更令人诧异的是，有一家以肿瘤为特色的综合医院，长期以来消化肿瘤内科与普通外科之间从不互转病人。

　　2.医院利益分配机制制约

　　目前，各医院对科室医疗质量考评主要依据本科工作质量，以及本科对全院性平台科室如放射、检验、病理科的贡献度。对肿瘤病人而言，其首诊科室缺乏将病人转到其他科室的激励机制，首诊科室包揽肿瘤诊疗各环节，尤其是手术、化疗、微创介入治疗环节的现象比较普遍，部分原因是出自身利益考虑。如在病人不多的医院，各科都想留住病源，所以完成某方面治疗后，常常不愿放走病人做下一步治疗。

　　3.肿瘤诊疗规范及临床路径落实困难

　　肿瘤相关各学科，大都成立了全国协会或专业委员。肿瘤各单病种大多有指南、专家共识或临床路径发表，用以指导临床实践，然而各级医院医生严格按指南执行者并不多，尤其在基层医院更少。一方面，卫生行政部门对指南执行的有效监管不够；另一方面，指南的制定者关注点多停留在发表指南上，而对指南的推广落实难以持续发力。国内专科协会“山头多”的现象突出，也严重影响了指南规范的权威性。

　　4.肿瘤病人看病心态尚需引导

　　很多肿瘤病人患病后首先找外科医生手术，手术的成功使病人过度依赖于外科医生，不愿转到其他科治疗，或不愿找他人继续治疗，或后续治疗安排完全依赖于外科医生的建议，而非多学科讨论后的结论。这些心态在一定程度上增加了肿瘤治疗的主观性及经验引导，而限制了规范化方案的落实。

　　策略：创新机制推动MDT模式

　　综合医院如何克服肿瘤全程诊疗规范化管理难点？对此笔者有几点建议：

　　1.建立肿瘤多学科诊疗MDT模式

　　近年国内外提得较多的是肿瘤病人多学科诊疗MDT模式，并逐渐成为肿瘤规范化诊疗的最佳机制。MDT的实施，本质上是一群肿瘤多学科专家在一起讨论会诊，集体为病人制定个体化的最佳治疗方案。国内大型肿瘤专科医院MDT开展较好，综合医院如能安排专人组织管理MDT事务，使每一个新病人进入MDT流程，将会避免过度治疗，使肿瘤治疗规范化、精准化、个体化，可极大提高肿瘤诊疗水平。

　　2.建立多学科肿瘤中心，完善机制，加强人才队伍建设

　　近年许多综合医院也相继建立了肿瘤中心，但运转成功者很少，其中机制和人才的缺失是最主要原因。肿瘤中心要联合外科、内科、放疗科、放射影像科、介入科等专业共同发展，必须有机制创新。比如，肿瘤中心内要实现数据和资源共享。肿瘤规范化治疗涉及多学科、多环节，任一学科环节人员专业水平缺陷都会直接影响MDT团队规范化实施及肿瘤治疗效果，出现“短板效应”。除MDT会诊专家要具有权威性外，肿瘤治疗技术人才的培养亦很重要。例如某位腹膜后肿瘤病人无法做手术，适合做射频治疗延长生命，而该肿瘤中心又缺乏这方面的人才及技术，该病人只能去其他医院寻找可行方法。

　　3.加强肿瘤中心平台建设，完善平台共享机制

　　肿瘤中心除了实行《通知》提出的“单病种，多学科诊疗”的同时，还应实行“多种肿瘤，同一技术诊疗”。有些肿瘤治疗技术，如射频治疗、腹腔热灌注化疗适合多种肿瘤的治疗。对于这些技术及设备，可以建立一个公共平台，有专人管理，平台的设备对所有科室开放，哪科有相应技术能力及有适应证的病人，哪科就可以使用。平台技术统一管理，平台科室则与需求科室共同为病人服务。这一诊疗平台，不仅对本院开放，亦应对医联体、区域护理院、康复医院等开放。

　　4.从国家层面制定政策，以MDT方案助推肿瘤诊疗规范化

　　大型综合医院，可作为区域医疗中心负责管理肿瘤病人，通过肿瘤中心MDT制订规范化诊疗方案；通过医联体将该方案在肿瘤诊疗全过程中贯彻；通过行政法规，强制各小医院、康复医院、护理院、临终关怀医院严格执行该方案。这一措施有望成为未来肿瘤病人全过程规范化管理的有效途径。而MDT方案制定者应该是国家认证的肿瘤多学科诊疗专家团队。

　　肿瘤病人诊疗全过程规范化管理是一项系统工程，需要政府、医院、专家、普通医护人员、医保机构以及全社会共同参与。