近闻，一些县市预算安排的公共卫生专项经费大量积压，无法下拨，最后收归财政的大盘子，原因是基层卫生机构没有完成公共卫生服务任务。
　　猛一听，这样的做法合情合理。“购买服务”嘛，你不交货，我哪能付款？但细一推敲则产生疑问：“购买服务”究竟是以“买到服务”为目的，还是以“钱没用掉”为目的？医改的目标是“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”，“购买服务”的要领是通过购买建立服务。购买是手段，建立服务是目的。“扣发经费”说到底是服务没有买到，目标没有实现。
　　实现目标的积极态度应该是在保障经费的同时，针对农村公共卫生服务未能有效建立的诸多原因，在政策上逐一完善落实。目前导致农村公共卫生服务未能有效建立的原因是多方面的。
　　其一是有些公共卫生服务项目的设计过于超前，内容过于繁琐。群众没有这种需求，不少人回避甚至排斥这类服务。譬如健康档案中需要服务对象提供的许许多多信息，多半得不到有效提供。
　　其二是基层卫生队伍现有的能力难以圆满完成既定任务。首先是人员数量不足，国家对乡镇卫生院编制的核定没有统一规定，一些省按照1.5/1000的标准核定尚且应接不暇，还有一些省的标准低至1.0/1000，人手不足的问题就更为突出。即便是这样的低标准，仍然普遍存在着空编现象。其次是技能跟不上，村卫生室人员不熟悉电脑操作，公共卫生服务人员缺乏高血压、糖尿病、重症精神病管理所需要的临床知识。
　　其三是资金的拨付方式影响了工作进程。公共卫生经费应该按照年初预拨、年中按照工作进度续拨，年终依据考核结算，但有些县市经费迟迟不下拨。去年6月份我们去某县调研时，乡村卫生机构普遍反映“公共卫生经费到现在一分钱没有看到”，当地官员对此的解释是“正在下拨”。县里的财政预算或许是真的安排了，但时间过半，经费却分文未到。
　　其四是既定的运行机制导致卫生机构活力不足。目前大多数地区乡镇卫生院的人事制度是实行身份管理，编制不是跟着岗位走，而是跟着人头走，岗位的竞争机制形同虚设。分配制度则是由补偿制度派生的，上面的经费固定到人头，下面的分配也只能是按人头发放，分配的激励作用荡然无存。在这种运行机制中，卫生院长对员工的管理手段捉襟见肘，况且院长在这种运行机制下也缺乏管理的动力和压力。
　　其五是村卫生室的问题。公共卫生服务的大量工作需要乡村医生承担，而报酬问题、养老问题在政策上迟迟得不到解决，使乡村医生成为当前一支最不稳定的队伍。繁重的工作量和脆弱的承担者形成了巨大的反差。
　　其六是县级的指导和监督没有能够跟上。对乡村两级公共卫生服务的指导监督主要由县级专职公共卫生服务机构承担，这是一项庞大而细致的工程，但围绕这项工程的相关经费却没有着落。农村公共卫生专项经费的25元不含县级机构的工作经费，而很多县市财政又没有另外安排预算保障这项工作，这就必然造成指导和监督的薄弱。
　　其七是有些工作指标定得过高，进度过快，近期很难达到。譬如电子档案建档率，今年要求达到60%，据说明年要求达到70%。在目前的形势下，要达到这样的高指标除非弄虚作假。
　　由众多原因导致的公共卫生服务任务没有完成，绝非是一个“扣发经费”所能扭转得了的。
　　建立基本卫生服务的关键是构建卫生服务体系。在构建卫生服务体系中，政府要做的事情归纳起来是两件，一是财政保障，二是管理监督。就农村公共卫生服务而言，安排专项经费，这是走出了第一步。但安排了专项经费绝非意味着就建立了服务，还需要跟上第二步，采取一系列管理措施和监督手段，才能够有效地建立服务。现在的形势是第一步迈出了，但效果并不明显。在这种形势下，究竟是扣发已经安排的专项经费，从迈出的第一步中退回去，还是在落实专项经费的基础上再坚定地迈出第二步，采取一系列管理措施和监督手段，把服务的基础夯实，这是摆在各级政府面前的尖锐抉择！
　　（作者为安徽省农村卫生协会副会长兼秘书长）