直线式的变革之道，并不适合当下中国的医院土壤，成本管理的曲线式渐进，方为相宜之道
　　医院的成本管理和企业比较起来，落后了30年，一位专家这样说道。
　　在“看病贵”成为一个焦点问题的今天，医院的成本管理和控制依然滑行在计划经济的粗放轨道中。
　　医院怎样从粗放型管理走向集约型管理？怎样从注重外延的扩张转向内涵的增长？对于许多有意识的医院院长来说，他们看到了这种落后，并耐心而努力地规划着医院的成本管理路线图。
　　从简单开始
　　“医院的经营管理无外乎就是开源、节流，而成本管理就是节流，只要用心去做，剩下来的都是利润。”在浙江省绍兴市人民医院张国荣院长的管理理念中，成本这一概念无疑占据着非常重要的位置。
　　张国荣的成本管理方式是渐进的，如同一套令人惊叹的组合拳，一步步实现着他规划的每个目标，并在这一过程中有效地化解了可能遇到的阻力。
　　1999年1月调入绍兴市人民医院担任院长职位的张国荣，用他在绍兴市妇幼保健院工作期间积累的管理经验以及不断的学习做支撑，开始了他在绍兴市人民医院的成本管理之旅。
　　1980年毕业于浙江医科大学临床医学系的张国荣，进入了绍兴市妇幼保健院。“我是一个在技术上对自己要求非常严格的人，工作了一年多的时候，我就开始撰写专业论文，这是总结提高自己专业素养的一种很好的方式。”张国荣这种对专业的态度，使他在专业上颇多技术创新，其所研究的多项课题填补了绍兴市甚至是浙江省医疗技术的多项空白。
　　1987年的时候，张国荣开始了他行政管理工作的生涯。他在专业领域的良好习惯自然带到了他的管理工作中，他不断积累着管理知识，与企业界的朋友交流管理思想和经验，在国内刚有MBA的时候，就购书学习。1993年担任了院长职务的张国荣，在绍兴市妇幼保健院不断推动着医院的管理改革，绍兴市妇幼保健院开始飞速发展，成为了当地改革试点单位，浙江省卫生厅曾多次专刊介绍医院的改革经验。
　　“1999年我刚调到绍兴市人民医院担任院长的时候，医院在管理上可以说是人浮于事，医院业务收入还算不错，但是节余很差，只有4％，管理上比较滞后，医疗纠纷比较多，一般像我们这样大的医院节余都应该在15％～20％左右。”张国荣很清晰地回忆起刚到绍兴市人民医院工作的情形。
　　绍兴市人民医院是绍兴最大的综合性医院。由于受长期的医疗短缺影响所形成的病人求医生习惯和“铁饭碗”等旧体制的影响，该院部分医护工作者工作责任心不强，医疗质量不高，服务态度不佳，医疗费用居高不下；医院高收入低结余，机构臃肿，人浮于事，发展后劲不足。
　　经过三个月左右时间的摸底调研，成本管理无疑就被提到了医院管理的议事日程上来，但成本管理千头万绪，如果一开始就想要整体推动，反而会找不到着力点，也就不容易在短期内见到效果。张国荣于是选择了流动资产里面的消耗品管理作为了医院成本管理的第一步。
　　最开始推出的一项成本管理举措是消耗品定额管理。定额的测算，是以前三年的成本数据做平滑曲线，以最后一年的数据为基础，并分析成本结构，最终确定定额。这一定额指标其实是一个按业务量计算的弹性定额。经过大量的测算和研究，把定额指标确定为第一年降低15％，然后在这基础上建立了严格的考核制度，到年底对于低于定额的科室，奖励低于定额部分的50％，而对于高于定额的科室，责罚高于定额部分的50％。
　　这似乎是一项很简单的管理制度，然而到了年底测算的时候，同样遇到了一个大难题：一个科室经过测算超出了定额26万，按照50％扣下来，就是13万，在那个时候，这绝对不是一笔小的数目，财务部的工作人员就来询问张国荣要不要扣，张也很头疼，后来一咬牙，让财务部分三个月扣了。
　　紧随消耗品定额管理出台之后，1999年5月又相继出台了物资采购、管理、领用等一系列管理办法。其中《关于物资采购的管理办法》规定，物资采购均需按计划进行。各物资保管单位，根据库存量、上月消耗、累计消耗量编制下月的采购计划，物资管理部门根据批准的采购计划，提请设备物资采购小组进行招标采购。招标完全按照公开透明、公平竞争的原则，月消耗5000元以上的卫生材料，都要通过招标的方式来采购。张国荣介绍说，这个管理办法出台之后，那一年单印刷品一项，就比上年节约了两百多万元。
　　《仓库管理ABC》对库存物品进行了分类管理，物资保管部门做到物资分类存放，存放有序，卡片齐全，做到三清三相符，即数量清、质量清、规格清，总账与明细账相符、账与实物相符、账与卡片相符，有效的集中了管理能力。
　　而《领用物品的管理办法》中规定，各科室只能领用一周的物品，大大的减少了以前由于领用过多造成的资金占用和地方占用，并有效减少了损耗。
　　“那时还有一个简单的举措就是，花了30多万的投资给每个病区装上了水电表，当时大家都觉得投资是不是太大了，我就说没有问题，保证1年就能把这些钱节约回来，结果装上之后，不到1年，就节约回来了。”张国荣说道。
　　“第一年下来，在定额这一块基本上各个科室都实现了预期的目标，我们最开始可以说是花钱在职工的心目中买了一个成本的概念。”
　　从焦点问题着手
　　一个组织或者团体，变革的动力从何而来呢？除了领导者的思维素质之外，还应充分挖掘群众要求变革的力量。这就要求在变革之前调查研究当前员工关心的热点、焦点问题是什么，并把这些问题作为改革的突破点，这样的改革就会容易获得员工的高度认同，也就有效的化解了改革中的阻力。
　　张国荣来到绍兴市人民医院之后，最开始的几个月都是处于一种调研的状态，通过几个月的调查研究，张了解到了绍兴市人民医院当时职工关心的焦点问题主要集中在了两个方面，这两个方面也就成为了他工作的重点。
　　焦点之一是，各种挂靠医院的公司在医院的药品、物资采购中，通过低价买进，高价卖给医院侵占医院的利润，进出的差价相差了10多个点；焦点之二是“退而不休”的现象，因为退休之后只能领取退休工资，比起上班所领的工资少了很多，所以有很多职工退休之后，虽然身体上已经不能满足工作的需要，一些职工甚至要家人扶着，但仍然来医院上班。通过调查后发现有100多位“退而不休”。
　　对于第一个焦点问题，张国荣的办法简单而干脆，即要求以前进货的公司给予以前价格70％的折扣，如不能满足这样的要求，就换一家能达到这一要求的公司。
　　而对于第二个焦点问题，张国荣并没有采用一刀切的办法，而是规定所有正高级职称的专家一律聘用，“因为这些专家的实力和名气对于我们医院都是必须的”，张这样说道。副高职称的专家则是由科室根据需要，由科室承担费用并报医院领导批准，最后的结果是100多位“退而不休”的职工只留了10多位。
　　就是这样的的两项措施，张在绍兴市人民医院迅速的集聚起了人气，凝聚起了人心，职工们都知道了，他们碰到了一个真正为医院做实事的领导。
　　全成本核算下的绩效考核
　　现在回过头去看，当时变革的主要难点在两个方面，一是干部岗位多，但负责的人不多；二是平均主义大锅饭，没有搞成本的测算管理，收入是按效益来进行提成。
　　于是1999年6月，一纸公告，绍兴市人民医院展开了中层干部的公开招聘。
　　从组织体系的梳理到定编、定岗，医院建立了党政联席会议议事制度，经过集体研究，科学设定医院科室岗位，使中层干部的职数从原来的141个减少到80多个，15个职能科室减少到了10个。而对中层干部实行的公开竞聘上岗，吸纳了三分之一左右的新鲜血液，使中层干部平均年龄下降了5.2岁。
　　“绍兴地方不大，近亲繁殖是比较严重的，一个医院甚至有三代、四代同堂的情形，所以人事制度的改革推行阻力还是相当大的。”张国荣院长回忆起当时的情形说道。
　　其实，还在担任绍兴市妇幼保健院院长时，张国荣就开始探索适合地市级医院的改革之路，将改革的突破口选在人事分配制度上。他先后在绍兴市妇保院实施干部公开招聘、全员聘用合同制、绩效工资制、职称评聘分离、后勤社会化、病人选择医生等多项改革。
　　在完成了中层干部实施公开招聘工作之后，张国荣又开始谋划起了更大的动作。1999年10月，绍兴市人民医院开始实施课题管理法人制，以优劳优酬为主要内容的全成本核算绩效考核制度。“以改革为抓手，建立有活力的运行机制”，绍兴市人民医院成为了浙江省的样板。
　　现在已经是绍兴市人民医院财务部主任兼经济核算处处长的陈士敏，回忆起那段经历也是颇多感慨。为了实施全成本核算，那时他们经常每天工作到晚上一两点，周末也不休息，连续几个月地进行数据的测算工作。“1999年5月，长庚医院学术研讨会在北京召开，张院长带着我们去参会回来之后，就已经规划我们医院也要搞全成本核算，那时侯，医院信息化的程度不高，大多数的数据都要我们用手工测算，工作量巨大，现在好了，很多工作电脑就可以完成。”当问到他，那样的工作难吗辛苦吗？陈士敏说道：“做成本核算并不难，但做出来要员工认同、服气才是重要的”。
　　为了有效降低患者就医成本，绍兴市人民医院还从调整药物结构入手，在保证疗效的前提下，尽量多用质优价廉的国产医药；能够用一种药物治疗的，不用多种药；可用可不用的药一般不用。医院建立了科主任—药剂科—院药事委员会的三级药品控制机制，对院内用药情况进行监控，定期分析，医院通过科学设定药品使用控制线，实行动态监测考核，超过控制线的医药费用直接从科室效益工资中扣除，对短期内使用量异常增长的药品实行停用措施。这一措施使病人住院平均费用比改革前下降了9.6％，门诊平均费用下降3.7％，大大提高了病人的满意率。
　　实施了这些举措的2000年上半年，绍兴市人民医院医疗业务收入虽然比上年同期下降6．9％，利润却同比增长了139％。张国荣说：“医院要在竞争中取胜，必须树立以病人为中心的新观念，为病人提供优质廉价的服务，这也是我们进行成本管理的目标。”
　　以病人为中心，是张国荣1991年到日本进修妇科肿瘤专业时，就深深感悟到的一个观念。那段经历，对他的管理观念、思路的转变和形成至关重要。“那时因为我已经是业务副院长，在进修专业之余，我还大量收集管理方面的东西，医疗纠纷如何处理，如何进行学科建设等等。”
　　让张国荣至今仍然记忆深刻的是：“当时在日本的一本国家级的期刊上有这样一个讨论，医生为什么要坐有靠背的椅子，而病人只能坐一个小方凳子，结论其实还是对病人的不尊重，这样很细微的东西，人家那时侯就已经注意到了，并展开了讨论。还有那时在日本，医生对等候就诊的病人是叫名字，而不是像我们一样的叫病人的编号，而我们至今都还还是习以为常。”
　　而今的绍兴市人民医院，在药品的成本控制方面，已经从1998年55％的药品比例，降低到了现在的41%，并且已经建立起了一套有效的药品成本控制的信息化体系。每月都会在网上公布药品、中成药、抗生素前十位的排名，而排在前三名就会受到相应的处罚。
　　把质量纳入成本体系
　　2000年6月，绍兴市人民医院把质量指标加入到了绩效考核体系中来。
　　全成本核算下绩效考核的实施，医院医疗成本得到了很好的控制，业绩也大幅度提升之后，这时，医疗质量就凸显成为了一个重要问题。于是“以分配为主角，职能科室联动，用质量来否决经济效益”的“百分否决制”新考核体系出台，完善了原有的考核体系。
　　在医疗质量管理方面，形成了以院长综合查房为龙头，职能科室检查为依据，科室自查自纠为重点，全员参与为基础，病员监督与社会监督相结合的医疗质量管理体系。在医疗流程的设置方面，也以适应病人的需要而展开，如对需空腹检查、化验的门诊科室，医务人员提前1小时上班；每天第一台手术下刀时间必须在上班后一个小时内进行；专科专治，跨专科收治以违规论处，使每一位病人尽可能得到最佳的诊治。
　　“医院不能以提高服务质量为借口而忽视成本，也不能为节约成本而忽视医院服务质量，要在努力提高服务质量的同时重视成本的节约，实现二者的统一。”张国荣这样说道。
　　要把质量指标纳入全成本核算的考核体系中，而如何具体核算质量出问题之后直接的经济损失，并跟个人绩效如何挂钩就成为了一个关键问题。
　　这个关键的工作，就落在了计划财务处处长的李乐波身上。这位1998年大学毕业参加工作，1999年6月通过中层干部的公开招聘，承担起了这个重任。“如何把质量造成的损失量化，这不是一件容易的工作，这需要不单单仅是计算赔偿给病人多少钱，还有治疗过程中的耗费，更重要的是这给医院带来了怎么样的名誉损失都需要进行量化，以实现在全成本核算中与个人的收入挂钩。”她说道：“其实我们也只可能做到尽量的去接近真正准确的量化结果，毕竟名誉这样的损失是无形的，这是很难精确量化的。”
　　战略成本管理的新思维
　　2001年5月，绍兴市人民医院的全成本核算更加深入。
　　在科室成本核算的基础上，实施主诊医师负责制下的诊疗组核算，把核算单位分解得更为细致，越深入的成本核算，带来的自然是成本管理的更为深入。这之后的成本核算，与岗位任用结合起来，核算职能发生了变化。
　　“其实说不上什么成本管理，只是借助分配这个杠杆达到了业绩的提升。”
　　张国荣回忆起这些举措总结道：“只有在2003年我们引入了战略成本管理的理念之后，才能算得上是有了成本管理。战略成本管理是从战略的高度去考虑医院的发展和走势，优化各个管理系统，医院要不断发展就必须将成本管理的对象从内部延伸到外部，将成本管理从日常经营管理提升到战略管理，创新成本管理的方法和手段，实行从战略角度研究成本形成与控制的战略成本管理。”
　　战略成本管理的理念是近年来才被企业界关注的一个新概念。传统成本管理重在日常的成本节省，只重视明显的成本因素，如材料费、药品费及管理费用等，而战略成本管理重在成本避免，除了考虑显性的成本因素外，还充分关注隐性的成本因素，如市场开拓、内部结构调整、医院规模、文化等，因此能全面揭示医院成本的真正构成，能帮助管理者有效地进行战略决策。
　　在2003和2004年，绍兴市人民医院在成本管理方面，把重点放到了结构性成本管理与控制上。他们对医院已有的26个专业临床科室进行了测算分类，利用战略成本管理的成本信息，先分析各自医疗服务所处市场的生命周期和市场份额等情况，把临床科室分成了三大类：发展比较旺的科室；维持状态的科室；在生存线上挣扎甚至亏损的科室。
　　对于发展较旺的科室，进行资源上的支持，其战略就是做大做强，不守业，以提升医院的核心竞争力，培养患者对医院品牌的忠诚度。而对于生存线上挣扎的科室则进行调整、转岗以及重组。同时还测算了是门诊的获利多，还是住院的获利多，使医院能有效的调整自身结构，优化医院的价值链。
　　“战略成本管理不仅是成本的节约，更包含着资源优化配置这一重要内容。撤掉床位利用率很低的病房，支持社会需求比较大的科室，就是为了优化医院的资源配置，更好地降低了医院的运营成本。”张国荣说道，“如某些医疗技术的改进和更新，可能使成本上升，但同时可以提高医疗质量，增加医疗服务的附加值，这从成本效益比的角度上看，又是合理的。”
　　“而我们医院的搬迁，则是一项更大的资源优化配置工程，我们的老院区，由于历史的原因，已经束缚了医院的进一步发展，这样的投入从战略成本的角度看，符合了医院整体战略的目标，可获得长期的竞争优势和收益。”
　　“现在日常的成本控制已经走到了尽头，再进一步的挖掘，其降低成本的潜力也不会太大，所以我们现在要做的是研究发生成本的条件是怎么样的，去改变发生成本的条件，以降低成本。”张国荣说道今后绍兴市人民医院在成本管理上的新突破，“我们要对每个项目进行测算，并考虑改变发生成本的条件时的风险的测算与控制，这就是我们今后要做的工作。”
　　现在的绍兴市人民医院，其医疗费用排名在绍兴市的综合医院列倒数第二，在2004年浙江省第七届物价计量信得过单位的评比中，成为了浙江省三甲医院中惟一的一家。从1998年到现在，绍兴市人民医院床日平均费用增加41％，平均住院日，由13天缩短到10.6天，人均门诊费用只上升24％，出院病人平均费用只上升了28％。
　　“这几年，我们利润增加了5倍，而病人负担却没有增加，在规范收费上，我们花了太多的精力，从1998年的37起投诉，到现在实现了连续几年的零投诉。”张国荣不无自豪的说道。