经费保障是医改成功的关键，这是一个不争的事实，但，政府投入是否用到了刀刃上？则是我们需要关注的。

　　药物零差率补助

　　应减去“药物滥用”部分

　　我国药品使用占比中， 40%用于临床输液（事实上，许多县、镇、村级医疗机构这一比例是远远大于40%的）。如果按照世界卫生组织（WHO）关于中国八成的输液是在没有临床需要的情况下实施的这一统计说法，可以知晓，我国的药品支出有32%是滥用的。我国在医改前执行的药品加成比例，官方明确的是15%。如果规范执行国际医疗标准，控制输液量，控制不合理用药，控制抗菌素的使用，那我们就可以减少药品支出32%。

　　无论是先期实施的基层医疗机构实施国家基本药物制度，还是今年启动的县级医疗机构医改试点，我们都是对取消药品加成实施零差率销售进行补助。镇村级医疗机构按“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的原则，对药品零差率销售直接补助；县级医改以提高医疗服务费用来补助差率销售的基本药物零加成部分。虽然提高的医疗服务费用纳入了医保、居保、新农合报销范围，似乎可理解为是医保、居保、新农合基金补助支付了“提高的医疗服务费用”，其实医保、居保中本身就含有了居民个人缴费部分，如新农合，居民个人部分就占了近20%。更为突出的是，部分县（市、区）级医改的基本药物只占药品销售额的不到30%比例。

　　从对照“占药品销售32%的药物滥用”与“药品顺价15%”的比例来看，“药用滥用” 更可能远甚于“药品顺价”成为构成“看病贵，看病难”的主要原因。从这个意义上说，加强“药物滥用”监管，取消占药品销售32%的“药物滥用”，所收到的效果可能会远胜于取消15%药物顺价销售政策的。一个非常浅显的道理是：“药物滥用”对人体健康、医疗机构、社会的危害都是远远大于“药物顺价”的。

　　对药物零差率销售进行补助，是对医疗机构前三年的“收支差额”测算后进行的，这“前三年”的收支差额中，“药物滥用”收入是没有剔除，换句话说，基本药物补助中包含了对“药物滥用”的补助。于情于理，这是一个应当重视的问题。

　　村级药物零差率

　　应当补给谁怎么补

　　现行政策中，按“前三年收支差额”核定村级医疗机构基本药物补助的核算与拨付补助过程中也有需要斟酌的地方。

　　比如经济发达地区的一个服务3000人口的村卫生室，年业务收入为50万元。其中70%是药品收入，也就是35万元。按15%顺价来说，也就是说药品纯收入为5.25万。经济发达地区补助乡村医生的标准是1.4万左右一年，3000人的村，配备的乡村医生数就应当是3个人左右（千分之一到一点二），也就是说5.2万的补助，完全补足了药品顺差。

　　事实上，50万元的假定收入是远高于真实的平均收入的。按我国人均年就诊1.2~2.0次来算，服务3000人口的村卫生室也就是3600~6000的就诊人次，如果按医改前平均每诊次费用50元算，年收入也只是18~30万元，远远达不到50万元。这还只是所有就诊均发生在村卫生室的基础上。事实上，到村卫生室就诊的比例在就诊人次中最多50%左右。

　　可见1.4万元的补助标准是完全完成了对村级基本药物制度的补助了的。值得思考的是，政府对村级医疗机构又实行了“一般诊疗补助”的补充补偿政策。

　　按人均年就诊人次1.2~2.0次来算，服务3000人口的村卫生室是3600~6000人次，到村卫生室就诊的比例在就诊人次中50%计算，约1800~3000人次。按村级一般诊疗费5元/次，80%由新农合资金补偿村卫生室计算，每一个就诊人次，村卫生室就得到不低于3元的收益（减去已纳入一般诊疗费的注射器、输液器成本）。再除以村卫生室3个人，一般诊疗费给乡村医生带来的收入又是每年两三千元。

　　无论是基本药物补助，还是一般诊疗费，政府补偿的“对象”原本是村级医疗机构，现在在不少地方，直接变成了对乡村医生个人的补助，这就为村级卫生室的办公支出、房屋修缮、设备添置留下了缺口，“造成”政府未对相应缺口进行补助的口实。

　　应当注意的是：有的地方，不确切地将基本药物补助、基本公共卫生补助、一般诊疗费等补助直接“命名”为“乡村医生工资”。在乡村医生人员性质未确定，甚至是村卫生室的法人资格都还没有明确的情况下，这种“工资”的提法，存在明显隐患。因为，根据相关法律规定，工资是雇主向劳动者发放的劳务补助。对乡村医生的人员性质进行明确界定，是加强乡村医生队伍建设题中应有之义，政府已经认识到，并开始注重这方面的建设。问题是，在人员性质未明的前提下，谁是雇主，谁与谁签订劳动合同，都还没有得到明确界定，一旦发生劳务纠纷、医患纠纷、个人伤害，是按惯例处理，还是按“工资”应有的属性去处理就显得十分为难。

　　提供乡村医生足够的政策保障，无可厚非。遵循法治原则，才不失偏颇。

　　（作者单位：江苏省建湖县卫生局医改办）