（本文作者：重庆市第二人民医院  王孝碧）

　　财务管理是现代医院构建的决定性因素，是实现医院管理科学化的基础和前提。随着医药卫生体制改革的不断深入，各级医疗卫生机构将面临巨大的机遇与挑战，而医院的财务管理工作直接关系到医院的生存和发展。如何加强医院内部控制、财务管理、绩效与薪酬管理，促进医院健康持续发展，已经成为当前医院管理中的一项重要内容。２００９年４月，国家出台《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革２００９－２０１１重点实施方案》。随着社会主义市场经济的建立和完善，医药分开核算及医疗保险制度的实施，医院经济活动和经济关系正在发生根本的变化，医院面临着越来越激烈的竞争和挑战，医院要生存和发展，必须走内涵发展之路，在管理中找效益，在竞争中求生存，这就要求财务管理工作必须适应新形势的需求。医院要以优质、高效、低耗的服务赢得最好的经济效益，建立一个最优化和全面的医院财务管理工作规划，具有十分重要的意义。

　　一、医院财务管理存在的主要问题

　　（一）财务管理方面风险意识欠缺

　　财务管理是医院管理体系的重要组成部分，是医院决策分析的重要工具，在医院战略管理中发挥着越来越重要的作用。在计划经济下，医院的大部份经费都由国家拨款，不存在市场经营风险，更不存在关门倒闭等问题，这种传统的财务管理观念，导致管理者和财务管理人员风险意识淡薄。但在目前国家投入越来越少和医疗市场竞争越来越激烈的情况下，医院作为独立的非营利经营单位，必然也存在着被兼并或者破产等财务风险。所以说，财务管理能否充分发挥它的最大作用，不仅取决于医院财务管理体制的健全程度，而且在很大程度上取决于医院管理者对财务管理知识的了解程度以及对财务管理地位的认可程度。

　　（二）对财产物资、设备监督管理不力，资产使用效率低下

　　有必要建立医院的固定资产折旧制度。现行医院会计制度是对固定资产提取修购基金，在报表上反映的固定资产永远是原值，大型医院的固定资产种类太多，管理人员一般只做到对部份大型设备使用情况进行分析，中小型设备使用情况根本未进行分析，不像企业会计制度，对固定资产计提折旧，并在会计报表中反映固定资产原值及净值，但是医院财务报表上不能反映固定资产的新旧程度和实有价值，所以报表上的实有资产是不真实的，当然净资产也不真实，很不便于管理。针对以上情况，笔者建议：除遵照医院现行会计制度对医院固定资产进行核算和管理外，还可参照企业会计制度，使用一套专门软件，对全部固定资产实行计提折旧，准确地反映医院固定资产的原值和净值，减少医院设备淘汰较快，有些甚至长期闲置，造成浪费的现象。应严格药品进出的程序，防止购进药品过多积压而占用资金，特别严格控制冷备药品的购进，减少药品过期报废的现象发生。应严格管理各科室财产物资领用消耗情况，首先，以成本价计入科室支出，对于能收费的材料，应随时对各科室的收费情况和对应材料消耗进行核对，特别是特殊材料消耗，减少材料物资的浪费现象，提高资产使用效率。其次，医院应该对物资、药品每月进行一次盘点，固定资产应当定期或者至少每年实地盘点一次。对盘盈、盘亏、毁损的固定资产、药品、物资应当查明原因，写出书面报告，并根据医院的管理权限批准或上报上级主管部门批准后，在期末结账前处理完毕。这项工作应当在主管领导的支持和参与下，由财务、审计、资产管理、资产使用部门和有关人员相互协调配合共同完成。通过对固定资产、药品、物资进行全面的有效性分析，起到合理投资、改善经营管理、提高综合效益的作用，这在很大程度上关系着医院经济效益和社会效益双赢局面的实现。

　　（三）成本核算和管理工作薄弱

　　医院财务管理长期受到计划体制的影响和束缚，对成本核算与管理普遍重视不够，完全成本核算得不到有效实施，造成医院财务物资浪费的现象。现行医院财务制度规定，国家对医院实行“核定收支、定额或定项补助、超支不补、节余留用”的预算管理办法，但因国家财力有限，财政部门对医院根据事业计划提出的预算建议数大多不能据实核定，使医院预算管理在一定程度上流于形式。医院开展成本核算工作不同于企业，医院工作的性质和职责是救死扶伤，服务的对象是人，而不是生产某种产品。开展成本核算必须在大原则统一的前提下，各医院结合自身特点来开展工作。应增加成本核算的内容，在完善科室成本核算和项目成本核算的基础上，逐步完善单病种成本核算，这样才便于为我国的医疗价格体系、医疗保险制度、医疗财政补偿体制以及医院管理体制的改革提供科学实际的基础资料。公立医院尤其要通过成本核算与控制有效地降低和减轻患者的经济负担，控制医疗费用的过快增长。医院成本核算是一项非常重要的基础性工作，是强化政府责任的具体体现，应该由政府主导实施。政府统一组织、实施医院成本核算，可以使医院成本核算的结果更具有说服力，其数据更具有可比性，对加强宏观卫生经济管理起到更大的作用，为政府制定卫生经济政策提供依据。

　　二、加强医院财务管理的对策分析

　　（一）利用科学的财务管理手段，促进医院社会效益和经济效益共同提高

　　随着社会经济的发展，物质文化生活水平的提高，广大人民群众对医疗的需求也发生了量的增加和质的改变。目前公立医院预算管理体系还未成型，属于粗放型的管理模式，没有将成本核算和财务管理完全结合起来，这种粗放式的经营模式和落后的财务管理水平已经不能适应“以病人为中心”的服务理念的需要。针对这种情况，应强化财务部门的统一领导，从成本管理、预算管理改革以及分配制度改革入手，进行完全成本核算，把医疗过程中的全部资金消耗计算进去，包括直接成本和间接成本。认真探索新的管理模式，在降低经营成本，提高经济效益、服务于患者、服务于临床科室等方面进行积极有效的探索，使财务管理更加科学化，医院的经营行为更加规范化，在提高医院经济效益的同时也有助于提高社会效益。医改方案实施后，政府对于医院的财政投入日益增加，财政部门会对公立医院加大监管力度，必须实实在在地减少患者的负担。

　　（二）加强成本核算，提高资源利用率

　　实施全面成本管理，努力实现国有医院低成本经营模式。成本核算是成本管理的基础。成本管理包括成本计划、成本核算、成本分析评价和成本控制四个方面。目前，国有医院虽然借鉴企业成本核算的管理经验和做法，开展了完全成本核算工作，但是很多医院还仅停留在科室成本核算上。实施全面成本管理，一要在注重增加收人的同时，必须严格控制总支出。严格的审批制度就是医院提高资金使用效率的重要举措。医院要努力提高资金的使用效率，必须严格执行国家规定的财务制度、开支标准及开支范围，做到不该批的钱绝对不批，不该花的钱绝对不花；二要对人员工资、公用支出及设备购置实现事前控制，事后分析，盘活存量资产，优化增量资产；财务部门每月要对药品、物资的采购提出分析意见，控制药品、物资的库存量与存货期，从而加快资金周转；第三财务部门必须加强医院债权债务的管理工作，及时清理往来账，回笼资金，减少呆滞帐款的发生；还要充分运用计算机网络，控制医疗欠费的发生，降低资金运营成本。第四必须加强医疗服务质量、服务态度、科研发展与创新、病人费用水平的考核，强化成本质量和质量成本的考核管理，实现医疗服务全过程、全员、全方位的控制。同时，还要选择若干医疗服务项目或病种开展项目、病种成本核算，为医院参与市场价格竞争和价格决策提供有力依据。成本核算不仅为了算奖金，更重要的是利用这一经济手段，为医院提供各项医疗服务项目和各科室的成本核算信息，通过成本分析评价与考核控制，降低医疗服务成本和医院运营成本，优化医疗服务流程，实现医院低成本运行模式，使资金运用发挥其最大效益，以为医疗改革的顺利进行奠定良好的基础。

　　（三）改革预算管理体制，提高资金使用效率

　　规范预算管理、硬化财务预算对医院经济的约束力。预算管理是财务管理的重要内容，但现在国有医院的预算管理大多流于形式，预算执行主观随意性很大，资金运营效率较低。财务预算缺乏刚性的主要原因是：预算管理还仅仅是财务部门的部门管理行为，没有提升为全院性管理行为，即使预算达到全院性管理行为，也是很粗约的，随意性很大，可执行性很小；财务预算编制的方法和程序不规范、不科学，缺乏科学依据；财务预算的执行没有形成制度，无约束力。加强预算对医院经济运行的约束力，首先必须更新预算管理观念，使预算管理成为全院性财务管理行为和理念，按照预算制度要求使财务预算的编制与执行规范化。预算的编制要细化到部门、项目，具有较强的可操作性和可控性。同时，要加大预算执行的分析、评价、监督和控制的力度，增收节支。

　　三、加强医院内部财务管理与控制的具体措施

　　（一）完善医院内部财务管理制度

　　为了确保医院财务体系的正常运行和全院资金安全，只有将不同层次财务人员的工作职责、职权进行合理分工和有效监督，并相互牵制，才能保证医院内部财务管理体制的有效运行，达到财务管理的目的。按照《医院会计制度》、《医院财务制度》的要求，全院收支统一核算，不设帐外帐。要健全医院财务管理内控制度与岗位职责，包括院长、财务部门及其负责人、财务人员职责、权限与业绩考核标准，加强经济核算，提高资金使用效益。同时还要对全院其它科室或部门进行财务相关内容的培训，使全院职工了解医院内部财务管理运行模式。财务审核报销时严格遵循以事务分管为核心的相互牵制和授权批准控制原则，相互监督，使财务工作有法可依，有章可循，以减少财务制度疏漏，防止、纠正差错和舞弊行为，确保全院财产安全完整。

　　（二）面向市场、适应市场、拓宽财务管理内容

　　建立与社会主义市场经济体制相适应的医疗保险制度，就是要对原公费、劳保医疗制度进行制度变革。主要体现四个转变：（１）从单位自我保障向社会共济的转变；（２）从单位管理向社会化管理转变；（３）从费用自筹到双方负担社会筹集转变；（４）从无限责任的福利保障型向权利与义务相对应的基本医疗保障转变。由此我们可以清楚地认识到改革的一个目标是：用相对低廉的费用为职工提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众的基本医疗需求。

　　（三）加强成本核算，提高资金使用效率

　　医疗体制改革后，医院靠卖药赚不了钱了，只有从医疗收入挖掘潜力，建立健全内部激励机制与约束机制，加强以医疗成本预测、成本控制、成本核算、绩效挂钩为主要内容的成本管理，为社会提供优质、高效、低耗的医疗服务，才能在当前的市场竞争中站一席之地。建立健全成本核算制度、考核体系、分析评价体系和信息反馈体系；降低医疗服务营运成本；逐步做到会计核算、科室核算、医疗成本核算的统一，从而提高资金使用效率。每月及时清理往来款项，及时回笼资金，加强医院票据管理制度，规范备用金的领、报、存行为，保证资金安全；通过严格的支出核算，促进资金的合理使用；严格执行医疗设备采购程序，认真把关，避免超范围配置、重复购入和同质竞争等情况的发生，提高资金的使用效率。

　　（四）加强财务监管信息化

　　“财务监管信息化”是新医改的医药卫生信息化建设内容之一，新医改要求在转变基层医疗卫生机构运行机制时“要明确收支范围和标准，实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法，并探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益。”在建立规范的公立医院运行机制时要进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。

　　（五）财务信息公开化

　　通过建立财务信息双向交流机制，监管中心每月向被管理单位提供会计报表，确保会计报表内容真实、数据准确，自觉接受被管理单位的监督。被管理单位报账员可以随时查阅本单位的会计档案。通过建立院务公开监督机制，对凡需要医院对外公开的药品价格、医疗收费项目和标准等，由各医疗单位每季度报监管中心审核；医院收支情况、大额支出、招待费、车辆燃修费、职工福利等内部公开事项，由监管中心统一制作公开项目格式，每季度提供公开项目数据，各医疗卫生单位负责进行公开。

　　（六）建立健全内部审计机构，发挥内部审计的管理作用

　　设立科学、合理的内部审计机构，是实现内部审计职能的重要保证。医院应按照上级审计部门的要求，设立由医院领导直接管理的、独立的内部审计部门，配备相应的专职审计人员。并且随着医院管理模式的变更，医院应结合行业特点和自身特征，不断拓宽内部审计领域，降低医疗成本，体现内审工作的管理效益。还应该对经济活动的事后监督转向事前监督、事中监督，将工作重点从传统的财务收支审计向以内部控制为中心的综合性基础审计转变。

　　医院财务管理是一项综合性的管理工作，涉及到医院的方方面面，因此，必须与时俱进，开拓创新，努力解决工作中存在的问题，才能构建科学的医院财务管理体系，使医院财务工作逐步走上科学化的轨道，从而不断提高医院的市场竞争力。