加强成本管理，是推进公立医院改革，“建立规范的公立医院运行机制”的重要内容。医院成本管理作为一种管理手段，其目的是通过成本核算与控制，提高运行效率，优化资源配置，增强竞争力，实现医院社会效益和经济效益的协调可持续发展，这是新一轮医药卫生体制改革所期望的目的。

　　公立医院成本管理的影响因素

　　在我国，医院成本管理从理论到实践大大落后于企业，不能适应新一轮医药卫生体制改革的要求。

　　认识上的偏差  新中国成立60多年来，政府在对公立医院管理上，前30年走的是强化管制道路，“政府办、不核算”，不讲成本管理；改革开放后30年走的是逐步放松道路，政府投入严重不足，医院“重创收、轻管理”，忽略成本。这一管理模式的摇摆，源于对医疗服务属性认识的偏差。医疗服务作为公共产品，应由政府提供，既要讲究效率，也要控制成本,实行成本管理是为了更好体现公益性。

　　政策因素的影响  作为公共服务部门，医院是政府定价机制和医保政策的被动接受者，卫生政策的变动，直接影响医院成本的变动。目前在各级医院的总收入中，财政补助只占10%左右；另一方面，医疗服务成本与价值严重背离，收费价格普遍低于成本，2010年上半年，北京市对8家大型综合医院18257项成本进行核算，医疗服务收费亏损项目占总项目数量的57%左右。

　　医疗服务特殊性的影响  医疗服务具有专业性强、技术性强、不确定性因素多的特性，尤其是大型综合医院专科多，专业分工细，成本控制管理难度大。同时，不同地区、不同等级、不同职能的医院所产生的成本也不一样。

　　管理人员素质影响  目前，我国公立医院院长绝大多数是临床专家，对医疗质量管理比较熟悉，而对经济管理比较陌生，成本管理大多还是停留在经验管理上。多数医务人员没有成本意识，财会人员也没有受过成本管理专业训练。

　　建立全员成本意识与确定成本

　　建立全员成本意识，是成本管理成功与否和绩效高低的关键。

　　建立全员成本管理意识，一要改革医院管理体制，建立法人治理结构，让成本管理成为管理层的重要职责，成为工作绩效考核的重要指标，从外部给力，促使管理者产生成本管理压力和动力；二要建立医院内部成本管理机制，使成本管理“全员参与，人人有责”，通过制度约束，让全体员工内生成本管理的动力；三要培育成本管理文化，通过教育引导等形式，形成讲究成本效益的文化氛围，使成本意识渗透到医院运行的每个岗位、每个环节之中。

　　医院成本是医疗服务过程中所发生的物化劳动和活劳动耗费的总和。医院成本在会计核算项目上，财政部2010年底新修订的《医院会计制度》的“费用类”中规定为：医疗业务成本、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用、其他支出五大类。其中医疗业务成本中设置了“人员经费”、“卫生材料费”、“药品费”、“固定资产折旧费”、“无形资产摊销费”、“提取医疗风险基金”、“其他费用”等一级明细科目。在评估对象的层次上，可分为院级、科级、单病种和单项成本；在范围和内容上可分为不全成本和全成本；在成本特性上可分为固定成本、变动成本和混合成本；在记入方式上可分为直接成本和间接成本。

　　医疗服务是一种特殊的产品，具有高技术、高风险、高个性的特性。成本的确定，一是必须以病人需求为前提。以医疗的安全性、有效性为保证，确定在合理范围内，并非越低越好。二是因院而异。依据医院职能、技术水平、收治病种、管理水平等因素，科学合理确定，具有可操作性。三是因地而异。不同地区经济发展不同，居民医疗需求不同，医疗水平不同，其成本确定应与当地实际相适应。

　　分摊成本是重要的管理成本

　　成本分摊是成本管理成功与否的关键环节，它与各成本责任主体的切身利益紧密相连，分摊是否合理，直接影响成本责任主体的积极性。

　　明确成本责任主体  根据医院实际，按照权责发生制和“谁受益、谁分配”原则，以科室、班组为基础，尽量划小核算单位，落实成本责任主体，以便正确如实反映成本发生主体的成本及收益。成本责任主体的划分应与医院管理组织结构相一致，便于统一协调，切忌另起炉灶。

　　合理分摊成本  根据成本核算要求，将成本分为直接成本和间接成本两个部分。直接成本主要有：人员经费、药品及卫生材料费、固定资产折旧费、提取医疗风险基金等，这些成本发生对象明确，可以按照“谁受益、谁分担”原则，把实际发生费用直接分摊到责任主体。而间接成本是指责任主体多元、共同受益的成本，如无形资产摊销费、管理费、其他费用等，这部分成本的权责指向多元，受益与权责不一定对等，变动因素多，分摊难度大。

　　科学确定成本分摊的比例和期限  成本分摊的比例、期限，直接影响责任主体的收益。影响业务工作量的因素往往是成本责任主体无法自我控制的，如果成本分摊比例过大、期限较短，责任主体分担过重，收益减少，直接影响医务人员积极性，反之，分摊比例过小、期限较长，责任主体压力较轻，医院则承担压力增大。科学确定成本分摊的比例、期限，应根据成本的性质、收益快慢、使用期限、责任主体承担能力等多因素，合理确定，既保护责任主体积极性，又鼓励提高使用率，降低成本。

　　确定最优成本的原则

　　最优成本是指医院资源的合理配置，效率的合理提高，成本的合理降低。受国家政策、医院发展能力、居民医疗需求、疾病谱变化等因素影响，成本结构也随之变化。

　　最优成本的确定必须遵循两个原则：一是体现公益性。要与公立医院承担的社会职责相一致，与当地社会经济发展水平相一致，与患者承受能力相一致。二是以病人安全、有效、方便、价廉为目的。最优成本的确定，把满足病人需求、维护病人利益作为出发点和落脚点，不能仅仅站在医院利益角度，为了降低成本，而降低医疗质量和服务标准。

　　最优成本的确定应与医院功能、职责相一致。一般来说，医院成本与医院级别成正比，级别越高，成本越高。同时，最优成本的确定应因院而异，同级医院也因其规模、人员结构、技术水平、管理水平以及历史文化等不同，最优成本的确定应是本院最适合的标准。

　　最优成本的确定应有利于科技进步，为新业务、新技术的发展预留空间，或者采取优惠政策，鼓励科室开展科研工作，积极采取新技术，为病人提供最新最优服务，而不是为了降低成本，采取成本低、技术落后的诊疗手段。最优成本是一个变动指标，随科技进步、新业务新项目的开展而变动。