国家卫生计生委、国家发改委、财政部、人社部、国家中医药管理局日前联合印发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》提出，加强预算约束，强化公立医院成本核算，提高公立医院病案、临床路径、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，控制不必要的费用支出，减轻患者负担。

　　全面预算管理是公立医院重要的经济管理手段，可提高医院的精细化管理水平，有效控制成本。在这方面，有哪些经验和做法值得借鉴呢？目前，44家国家卫生计生委预算管理医院均在不同程度上实施了全面预算管理，其中华中科技大学同济医学院附属同济医院的做法颇有代表性。本期，编辑部约请专家对其路径和模式进行解析。

　　1 架构：三级预算管理体系

　　为实现传统预算到全面预算的管理转型，医院对预算管理的组织机构、范围、内容以及预算的编制、审批、执行、控制、调整、结转、考核等，进行了全方位、全过程的规范，并以此作为刚性约束指导日常预算管理工作。医院成立了由院长牵头、其他院领导和职能部门负责人等共同参与的预算管理委员会，构建了以医院总预算、归口职能部门预算、业务部门预算为架构的三级预算管理体系。

　　一级预算是医院总预算，即根据医院的长期战略及年度工作计划，编制医院收支预算的总体框架。

　　二级预算是归口职能部门预算，即归口职能部门根据医院年度工作计划制定自身工作计划，并以此为依据编制归口管理的经济业务预算，其中大部分采用零基预算方法编制。

　　三级预算是业务部门预算，即各医疗业务部门根据工作量、均次费用、药占比、材料占比等综合评估体系，将二级预算中的药品费、卫生材料费、其他材料、低值易耗品、水电维修、洗衣、消毒等相关支出，按所承担的医疗工作量分解至自身。医疗业务部门的设备购置预算，可由各科室根据资产使用状况及技术开展情况进行申报。

　　2 审批：“三上三下”论证

　　医院预算审批须经历“三上三下”的论证过程。“一上一下”为预算管理常设机构同各预算责任单元的协调与沟通。“二上二下”为各预算责任单元在预算管理委员会会议上的答辩、论证及预算管理委员会审议的过程。“三上三下”为预算管理委员会委托财务处处长在职工代表大会上报告年度预算，及职代会表决审定批复预算的过程。

　　在论证过程中，财务部门会对预算执行中存在的问题进行梳理汇报，院领导及相关部门确定解决方案和管理方向；各预算责任单元在会议上总结汇报上一年度的工作执行情况以及下一年度的工作计划和安排，汇报各种经费的使用范围、预算测算依据以及预期实现的工作目标。论证会议既提高了工作效率，也充分体现了预算的透明和公开性。

　　3 执行：指标渗入各项业务

　　根据国家卫生计生委批复的年度预算和医院下达的院内分解预算，各科室在信息化财务管理平台系统中，持各责任单元的电子经费卡进行财务报销和预算核销。该系统将医院的预算管理、固定资产管理、库房物资管理、消毒供应管理、招标审计、成本核算、会计核算、科研管理、绩效分配等一系列为经济活动服务的信息模块关联在一起，形成了预算管理执行支持体系。

　　该系统还将预算指标同业务工作有机结合，每个预算责任单元都可以在医院的办公平台随时查询预算执行进度及每季度财务部门为其编制的预算执行情况分析。对于预算外项目，医院的追加审批非常严格，且仅限于政策性因素、突发应急事件及主管部门的强制性工作。

　　预算执行效率和效果纳入相关科室的绩效考评体系。职代会将对医院总预算管理情况进行考核，考核结果记录进入职代会决议；预算管理委员会对医院二级预算管理情况进行考核，考核结果纳入职能科室的年度考核体系中；归口职能部门对医疗业务科室的预算执行情况进行考核，考核结果纳入业务科室的年度绩效考评体系。

　　4 成效:合理约束医院经济活动

　　提升精细化管理水平。构建三级预算管理体系以来，医院收集整理了大量成本数据，为进一步深入开展科室成本核算、建立标准成本库做好准备；通过各部门的预算执行情况，可有效考察各部门的工作计划开展情况和进度，科室绩效考评更科学；梳理了医院各项经济业务的活动趋势和流程规则，推进了相关规章制度的完善。

　　减少铺张浪费。通过三级预算管理体系，将预算管理的“触角”延伸到各类经济事项发生之前，减少医院“被结账”“被报销”现象的发生。近年来，医院“三公经费”一直处于零增长或下降趋势，差旅、培训等的内容和质量也逐年优化。水电气的运行费用增长率远远低于工作量的增长速度，每业务面积能耗在合理范围内低速增长。

　　提高资金使用效率。通过三级预算管理，医院不仅能够合理地安排资金、防范财务风险；还能够通过预算的论证和执行管理，有效提高资金使用效率，防止盲目投资、重复构建、无效资助等现象发生。（作者分别为国家卫生计生委卫生发展研究中心卫生财政与绩效研究室主任，华中科技大学同济医学院附属同济医院财务处副处长）