“短板”医院的一个共同特征是医务人员收入不高，医院招不到人、留不住才，以专科医院最为典型。中医院院长说，“选择中医的人，大多数骨子里对中医有一种特殊的感情；但选择了中医，坚持中医药疗法，就等于选择了受穷。”精神病专科医院院长说，“目前社会机构的心理咨询师一般月收入上万，大牌咨询师更是精确到分钟计算费用，我们不要求精神病专科医生的收入水平与他们持平，但收入水平应当能留住人，不然，这个学科没法发展。”上海市某儿科医院医生也透露，儿科医生不赚钱，不少医生都弃医从政了。

　　为什么这些医院运行效益不佳？医院领导都不约而同地将原因归结为价格体系。比如，在对中医治疗和西医手术定价时，定价系统的测算方法把手术时间、医疗耗材成本、风险系数几个因素加总，手术价格自然就上去了；而骨伤科最能体现中医手法的“简、便、验、廉”优势，但中医接骨的价格定得连成本都收不回来。很多国家儿科的诊疗费是高于成人项目的，我国有政策允许地方的儿科诊疗项目加价，但上海还没有实施。传染病医院的“洗、消、防”成本远高于一般医院，但定价与一般医院没有差别。

　　每个院长心里都有一本账，哪些项目赚钱，哪些项目赔钱，所以为了提高员工待遇，改善医院经济运行状况，这些医院也各有招数。精神病专科医院在上海效益较差，但在有的沿海省份，这类医院是当地效益最好的医院，原因何在？因为这些医院大力发展脑外科，效益迅速好转。上海市传染病类医院，因为业务特殊、地处偏远，人才流失尤为严重，收入也一直在业内垫底。近年来，这类医院开始在中心城区设分院，发展呼吸科特别是手术，自我造血能力逐步提升。

　　医院能搞活经济，提升服务能力，培养一批人才，这当然是好事，但是，开展这些业务会影响政府规定的专科服务吗？能保留学科发展的动力吗？在其他同类医院能推广吗？一位医院领导坦言，在当前环境下，一些老百姓需要的服务，因为亏损大、其他渠道补偿不足，医生提供服务的积极性并不高。对于某些必须开展的服务，医院会按照要求开展，但人力物力配置上就不会那么充足，需要这项服务的患者只能慢慢排队。

　　调整医疗服务价格一直是医改的难点，各试点改革城市普遍反映，依靠价格调整搞活这些薄弱专科医院的效益还遥不可及。医疗服务价格调整仅考虑人力成本、物耗和技术风险，似乎对专科医院来说还不够。一位中医医院的一线人员说，就算按照这个思路调整中医服务价格后能够补偿成本，中医服务还是发展不起来，因为这个定价体系是按西医来的。中医接骨只需要10分钟，而西医手术既需要多名医护人员联合工作，又要耗时几个小时，由于时间上的巨大差异，中西医知识与经验在定价系统中所占的权重差异很大。此外，西医服务的化验、耗材等其他渠道可有一定收益。精神病专科医院的情况与中医医院类似，人力成本是主要成本，但成本中对知识、经验的重视度不够。而传染病医院等其他医院提供相同服务，对额外成本的统计、对风险程度和服务的外溢效应考虑不够，基于成本加和的价格形成机制没有体现服务价值。

　　医疗服务应该基于什么来定价？患者是应该按成本支付，还是应基于结果来支付？国际上近年来提出基于价值付费，我想在中国再适合不过了。无论何种疗法，同一病种采用相同的支付价格。如果真能做到按价值支付，一定能给医院和患者带来巨大的社会效益与经济效益。（作者单位：上海市医学科学技术情报研究所）