为切实加强医院管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护广大人民群众的健康权益，经研究决定，在全院开展以“加强医院管理，提高服务质量，保证医疗安全，维护群众权益”为主题的医疗质量管理专项整治活动。根据省卫生厅《关于在全省开展医疗质量管理专项整治活动的通知》（鄂卫办发[2009]195号）和县卫生局关于《巴东县医疗质量管理专项整治活动实施方案的通知》巴卫〔2009〕76号文件精神，结合我院实际，制定本实施方案。
　　一、指导思想
　　坚持以党的十七大及十七届四中全会精神为指导，贯彻落实科学发展观，通过医疗质量管理专项整治活动的开展，在全院广大医务人员中进一步强化全心全意为人民服务的宗旨意识，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，坚持正确的办院方向，把社会效益贯穿于医疗服务和医院管理的始终；增强职业道德、职业纪律和职业责任意识，树立良好的医德医风；努力解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，改善服务态度，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生。
　　二、整治活动内容
　　（一）广泛开展宣传教育，着力提高质量意识
　　医院进一步加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识，强化质量安全意识，提高质量管理水平和实际操作能力。
　　要围绕医疗质量管理专项整治活动主题，组织开展形式多样
的宣传报道活动。要采取讲座、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，宣传开展医疗质量管理专项整治活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传先进典型，宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，着力营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
　　（二）认真排查安全隐患，切实解决突出问题
　　针对医院医疗质量和医疗安全工作中的重点和薄弱环节开展全面检查，及时查找和发现问题，认真分析原因。要加强对医疗服务过程中重点科室、重点区域、重点部位、重点环节、重点人员的监控和管理，确保各项制度和措施的落实。
当前，医院各系列要针对有的医务人员服务宗旨淡薄，医疗安全责任意识不强，执业行为不规范，规章制度特别是医疗核心制度落实不够，医疗技术准入管理不严，院感控制不力等问题，采取有力措施，认真加以解决。要对自查、督查中发现的问题，加大整改力度，不断持续改进，做到整改事项落实、整改措施落实、整改责任落实、整改时限落实、整改效果落实。
　　（三）全面贯彻卫生法规，坚决落实核心制度
　　认真贯彻《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医院感染管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律、法规、规章和文件精神，不断提高医务人员的法律意识和责任意识。
　　建立健全医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理报批制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、校验查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。要采取考试、演练、检查等多种措施保证各项制度和人员岗位责任落实到位。
　　（四）建立完善报告制度，加大质量监管力度
　　进一步完善医疗质量和医疗安全事件报告制度，增强医疗质量和医疗安全事件分析、预警和处理能力；要制定切实可行的医疗质量和医疗安全事件的应急处置预案，出现医疗质量和医疗安全事件后，要及时分析查找原因，采取有效干预措施，并按照规定及时向医院报告。
　　各系列要切实履行监管职责，加大对医疗质量和医疗安全的监管力度，建立医疗质量和医疗安全责任制和责任追究制，对发生严重医疗质量和医疗安全事件的责任人进行严肃处理。
　　三、实施步骤
　　第一阶段（2009年12月12日～12月16日）为宣传发动阶段。医院召开专题会议进行动员和部署，认真组织广大医务人员学习卫生法律法规及规章、规范、常规，严格“三基、三严”训练，开展大讨论，通过学习讨论，提高思想认识；组织医疗安全教育培训、卫生法律法规的考试和“三基、三严”演练，检验学习效果。
　　第二阶段（2009年12月17日～2009年12月31日）为自查自纠阶段。各科室查找医疗质量管理中存在的薄弱环节和医疗隐患，制定整改方案，严格进行整改，确保达到规范医疗服务行为目的。
　　第三阶段（2010年1月1日～2010年1月25日）为督导检查阶段。医院将在2010年1月上旬组织相关人员进行督导检查，对在检查中发现的问题责成立即进行整改，达到整治的要求和目的。
　　第四阶段（2010年1月26日～2010年2月5日）为总结验收阶段。要认真做好本次专项整治活动的总结，形成书面材料报县卫生局。医院对做得好的科室进行通报表彰，对做得差的科室进行通报批评。
　　四、工作要求
　　这次医疗质量管理专项整治活动总的要求是，在全院范围内掀起医院管理“大动员、大宣传、大讨论、大教育、大检查、大整改、大落实、大提高”活动的高潮。
　　（一）提高认识，加强领导
　　近年来，我院积极深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年、医疗质量万里行、院务公开制度等活动，使医院管理水平有了一定的提高，医院基础设施建设进一步加强，医疗质量和医疗安全核心制度得到进一步落实，医疗行为进一步规范，医疗质量进一步提高，服务态度进一步改善，取得了一定的成绩，得到了广大患者和社会的一致好评。但是，我们也清楚地看到，我院医疗质量安全管理工作存在的薄弱环节和所面临的严峻形势，主要表现在以下几个方面：一是医疗质量和医疗安全的核心制度落实不力，规范操作落实不到位；二是“三基、三严”训练不严，医疗质量控制不细；三是体格检查（物理检查）不到位，片面依靠辅助检查；四是医患沟通不够，全面告知不细；五是临床用血不规范，没有执行科学合理用血；六是医疗关键环节、重点部门监控力度不够。
　　医疗质量和医疗安全是医院管理工作的核心和实质所在。全院干部职工要树立医疗质量和医疗安全工作责任重于泰山的意识，把这次医疗质量管理专项整治活动作为减少医疗安全隐患、遏制事故发生的重要举措全面加以推进。要牢固树立医疗质量是根本，医疗安全是医院生命线的理念，深入开展医疗质量管理专项整治活动，落实各级管理责任制。医院成立医疗质量管理专项整治活动领导小组，院长为医疗质量和医疗安全第一责任人，针对医院目前存在的不安全因素，逐级明确责任，落实责任，确保责任到位、措施到位、整改到位。
　　为切实加强对医疗质量管理专项整治活动的领导，确保专项整治活动顺利进行并取得实效，医院成立“巴东县中医医院医疗质量管理专项整治活动领导小组”，由院长谭志书同志任组长，谭建国、卢进华、向朝晖、谭明胜、周学卫同志任副组长，李同朝、鲁金翠、田冬云、谭文勇、谭祖春、杨庭国、宋兴诗同志为成员。
　　领导小组下设办公室，在医务科办公，具体负责专项整治活动日常工作。
　　（二）精心组织，有序推进
　　制定《巴东县中医医院医疗质量管理专项整治活动实施方案》，并进行广泛的宣传和动员，让全院广大医务人员了解活动的目的、意义、内容和要求，增强参加活动的主动性和自觉性。认真组织培训，让医务人员进一步了解医疗法律法规的精神和医疗管理制度规章的要求。加强检查督导，确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。
　　（三）把握原则，突出重点
　　以全省医疗质量专项整治活动为契机，对涉及医疗质量管理的所有部门、科室进行全面排查，找准存在的问题，分析问题的原因。要抓住重点：一是抓好“三基”训练；二是抓好环节质量控制；三是抓好核心制度落实力度；四是抓好医院感染管理控制，特别要抓好重点科室（手术室、麻醉科、新生儿室等）、重点区域、重点部位、重点环节、重点人群的监控和管理；五是抓好血液管理，切实做到科学合理用血；六是抓好抗生素管理，规范临床用药行为；七是抓好医患沟通，全面履行告知义务；八是抓好业务学习，严格执行操作常规。
　　（四）立足当前，着眼长远
　　医疗质量与医疗安全是医院工作永恒的主题，我们要立足当前，解决医疗质量管理中的问题，又要着眼长远，并结合医改、医院等级评审和“医院管理年”活动等工作，建立和完善长效管理机制，促进医疗质量与安全管理持续改进。
　　（五）从严要求，重在实效
　　医疗质量管理专项整治活动的主要目标要通过医院和医务人员依法执业、规范执业，严格执行各项规章制度、岗位职责和技术规范来实现。医院将在医疗质量管理上加强监督管理，对在活动中出现顶风违法违纪行为的，要坚决及时严肃处理，并予以通报，遏制当前医疗不安全事件上升的势头。