国家医保局最新发文，明确纳入医保支付的耗材范围
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发表时间：2023-9-6
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来源:国家医保局
近年来，我国医用耗材行业得到较快发展，在满足人民群众健康需求、促进健康产业发展等方面发挥了积极作用。同时，医用耗材费用在医疗费用中的比重稳步提高，逐步成为广大参保患者医疗费用的重要组成部分。近日，国家医疗保障局发布《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》，旨在从国家层面加强顶层设计，强化管理，提升效率，维护公平性。
为支付管理打基础
统一的医保业务编码，是医保标准化和信息化建设工作的“普通话”；推行耗材代码应用，是医保支付管理的一项基础工作。《通知》提出，推进医用耗材分类和代码统一，扎实推进国家医保医用耗材代码应用，及时按照国家医保局制定的医用耗材分类与代码数据库做好更新，提高医用耗材代码应用的准确性、规范性，实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算、带码监管，确保医用耗材分类与代码全国统一。
《通知》还提出明确纳入医保支付的耗材范围，适应“技术劳务与物耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动。国家医保局还将研究建立医保医用耗材通用名管理制度，逐步实行医保通用名管理。
为医保准入立规矩
过去，国家层面对医用耗材的医保支付实行的是“排除法”，医用耗材医保准入工作主要由地方医保部门承担。在工作过程中，由于各地在规则程序、支付范围、报销方式和报销比例等方面存在较大差异，导致医保支付范围、报销水平等差异较大，与广大参保人的保障需求还有差距。
对此，《通知》提出坚持“保基本”的功能定位，合理确定支付范围和支付标准，稳步推进医用耗材目录准入管理，推动建立健全医用耗材医保准入制度。“十四五”期间，各省(自治区、直辖市)应按准入法完成制定统一的基本医疗保险医用耗材目录。对于通用名管理较为成熟的耗材类别，国家将逐步制定全国统一的医保目录，并逐步扩大国家目录涵盖的耗材类别范围。
科学确定支付标准
在统筹优化支付政策方面，《通知》提出，各统筹地区可统筹考虑基金承受能力、参保人负担等因素，根据实际情况对部分价格或费用较高的医用耗材设定先行自付比例。鼓励各省探索制定医用耗材医保支付标准，并进行动态调整。
同时，《通知》还强调医保耗材支付与其他医保政策的协同性，提出完善支付标准与集中采购价格协同机制，建立与DRG、DIP支付方式改革等政策的协同推进机制。
建立机制稳妥推进
《通知》提出建立医保支付监测评估机制。各省定期对本省医用耗材医保准入情况、医保基金支付情况、患者负担等情况以及线上采购情况、网采率等进行监测、统计、分析，重点对临床使用多、基金消耗大以及患者负担重等的医用耗材进行监测。
建立风险防范机制，对基金安全、患者待遇作长周期精确测算，针对可能发生的风险制定预案，特别是涉及调出支付范围品种的，要做好替代保障，维护患者权益。
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为支付管理打基础
统一的医保业务编码，是医保标准化和信息化建设工作的“普通话”；推行耗材代码应用，是医保支付管理的一项基础工作。《通知》提出，推进医用耗材分类和代码统一，扎实推进国家医保医用耗材代码应用，及时按照国家医保局制定的医用耗材分类与代码数据库做好更新，提高医用耗材代码应用的准确性、规范性，实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算、带码监管，确保医用耗材分类与代码全国统一。
《通知》还提出明确纳入医保支付的耗材范围，适应“技术劳务与物耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动。国家医保局还将研究建立医保医用耗材通用名管理制度，逐步实行医保通用名管理。
为医保准入立规矩
过去，国家层面对医用耗材的医保支付实行的是“排除法”，医用耗材医保准入工作主要由地方医保部门承担。在工作过程中，由于各地在规则程序、支付范围、报销方式和报销比例等方面存在较大差异，导致医保支付范围、报销水平等差异较大，与广大参保人的保障需求还有差距。
对此，《通知》提出坚持“保基本”的功能定位，合理确定支付范围和支付标准，稳步推进医用耗材目录准入管理，推动建立健全医用耗材医保准入制度。“十四五”期间，各省(自治区、直辖市)应按准入法完成制定统一的基本医疗保险医用耗材目录。对于通用名管理较为成熟的耗材类别，国家将逐步制定全国统一的医保目录，并逐步扩大国家目录涵盖的耗材类别范围。
科学确定支付标准
在统筹优化支付政策方面，《通知》提出，各统筹地区可统筹考虑基金承受能力、参保人负担等因素，根据实际情况对部分价格或费用较高的医用耗材设定先行自付比例。鼓励各省探索制定医用耗材医保支付标准，并进行动态调整。
同时，《通知》还强调医保耗材支付与其他医保政策的协同性，提出完善支付标准与集中采购价格协同机制，建立与DRG、DIP支付方式改革等政策的协同推进机制。
建立机制稳妥推进
《通知》提出建立医保支付监测评估机制。各省定期对本省医用耗材医保准入情况、医保基金支付情况、患者负担等情况以及线上采购情况、网采率等进行监测、统计、分析，重点对临床使用多、基金消耗大以及患者负担重等的医用耗材进行监测。
建立风险防范机制，对基金安全、患者待遇作长周期精确测算，针对可能发生的风险制定预案，特别是涉及调出支付范围品种的，要做好替代保障，维护患者权益。
《通知》还提出加强备案管理，逐步提升制度的统一性和规范性。各省出台医用耗材目录前应报国家医保局备案后实施，鼓励省级医疗保障部门之间采取区域联盟或协作等形式，探索建立联盟或区域内统一的耗材目录和支付标准。国家医保局将适时启动国家医保医用耗材目录制定工作。
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