王一方：医学硕士，医学人文学者。著有医学人文专著《敬畏生命》，主编《医学人文十五讲》，多次受邀在各大媒体作医学人文普及讲座。 
　　张大庆：教授，北京大学医学史研究中心主任，中国科学技术史学会医学史委员会主任，中国自然辩证法研究会医学哲学分会副主任。
　　一位退休的美国病理学家凯沃尔基安（Jack Kevorkian)帮助一位患阿尔茨海默氏病的妇女阿迪金斯（Janet Adkins)使用他的“程序死亡”装置自杀。这一事件成为1990年的头条新闻。　　资料源自《剑桥插图医学史》（修订版） 
　　在许多方面，医生作为一个治疗者已被医生作为一个躯体技师所取代。医生要花数年的时间学习掌握精密的医疗仪器。照片上，一个研究人员戴着视觉仿真（VR）头罩进行眼外科手术。一个外科医生能用虚拟现实系统练习他的技术或教学生，而不需要活体病人。　　资料源自《剑桥插图医学史》（修订版） 
    王一方  张大庆
　　引言
　　1977年4月号的《科学》杂志曾刊发了美国纽约州罗彻斯特大学医学院精神医学教授乔治-恩格尔的一篇长文--《呼唤新的医学模式，对生物医学模式的挑战》。这便是后来成为当代医学之旗帜的“生物?心理?社会医学模式”的首次亮相。当时，刚刚从“文革”梦魇中苏醒过来的中国医学界，还处在与世界医学资讯的半隔离状态中，未必有很多人在第一时间读到了这篇檄文。一直到1979年《医学与哲学》杂志创刊，新医学模式才正式受到中国医学界的推崇，很快成为医学职业语境中流行的公共话语。
　　30年前，恩格尔提出的新医学模式是对以“还原论”为主导的生物医学模式的批判性反思。或许并不像一些医学史家所宣称的那样，“恩格尔开启了一个新的时代”，但它仍不失为医学思想史上一个巨大的惊叹号，一场显赫的观念革命。不过，对持续200多年的“还原论”的怀疑，不是一次观念革命意义上的台风呼啸所能完成的，而需要细密持久的深刻反思、学术建构与实践创新。为此，从本期开始，《人文视线》版将特邀两位医学人文专家以对话的方式，对新医学模式语境下的重大医学理论、技术发明、公共卫生事件进行一次全面的思想解读和人文审视，以期帮助医学界人士理性洞察当代医学思想的走势。
　　审视我们的职业母题--“医学是什么”、“疾病是什么”在技术时代的致命忧患
　　王一方：回溯30年来的研究文献，我们不难发现直接针对恩格尔这篇文章进行深入的学术解读、理论阐释与精神对话的文章并不多。因此，我们亟待补上这一课，置身于对医学的当代命运的沉思中，来重读这篇“石未破，天已惊”的文章，重温恩格尔最初的智慧表情。
　　张大庆：与其说恩格尔在讨论医学模型，不如说他在讨论疾病模型；与其说恩格尔在展示洞察力与彻悟的智慧，不如说他在罗列当代医学的无奈。人类医学与人类疾病都立足于极其复杂的生命系统，故恩格尔笔下展现的不只是医学模式从迷失到洞明的简单逻辑，而是我们的职业母题?“医学是什么”、“疾病是什么”在技术时代的致命忧患。
　　王一方：我们知道，生物医学模式的根本是“还原论”，是科学的统一性观念。依照这一思维路径前行，人的医学必然被归结为普遍意义上的生物学，进一步还可能成为非生物学意义上的物理学与化学。现在，这种观念正在演化为一种社会信仰。作为“还原论”的补充，“排他主义”筑起了另一道防火墙，护佑着生物医学模式的软肋。你要么按照“还原论”的路径来述说医学的奥秘，要么承认自己是“非科学”、“前科学”，甚至“伪科学”。于是，那些敢于向生物医学模式提出疑问的人和主张建立新医学模式的人都成为异端。但是，生物医学模式存在着一个明显的“短板”，那就是精神疾病的病因学与病理学。作为精神医学教授的恩格尔就是从这里撕开了一个缺口，对生物医学模式的普遍性与真理性提出质疑。
　　张大庆：是的。在恩格尔看来，“还原论”的地位的确源于西方的基督教会与科学共同体之间的一个“君子协议”。500年前，近代医学方兴未艾，基督教会准许解剖人体的前提是“不许对人的精神和行为进行科学化的研究”，划定了近代医学“形态?代谢?功能”的唯物研究轴向。人类的爱、欲、情、志等命题都属于灵魂叩问的范畴，这是神学的领地。于是，医学、疾病研究的空间被局限在躯体上，而社会行为与心理过程则交给神去处置。
　　应当承认的是，最初心身二元论的策略成功地摆脱了复杂系统不确定性的纠缠，而疾病与病人的分离也有助于医生寻找各种手段来祛除疾病。 随着医学研究的深入，心身二元论受到了挑战，医学家们意识到心身分裂的研究格局在当代必须被打破。不过，今天的阻力并非来自于神学权威，而是来自于生物学研究的强大惯性，来自于“生物因素决定论”的傲慢与偏见，来自于技术至上的现代病。
　　医学正在陷入一个怪圈，“做得越多，承诺越多，投入越多，责难越多”
　　张大庆：很显然，作为精神医学教授的恩格尔不满于现代医学的唯一性解释。在人类疾病和痛苦的分析谱系中，企图提供“说明一切”的模式是不可能的。他热切地希望医学走向多元解释、多元关怀，于是他提出了“生物-心理-社会医学模式”。
　　王一方：其实，这种渴望一直保存在人类的集体无意识中。我们可以通过对“疾病”的英文词源演化、词义分析寻找到最初的文化心理印记。
　　Ail-ment：烦恼→小病
　　Dis-ease：不舒服，不放松→疾病
　　Dis-order：失序→疾病
　　Ill-ness：不适，不幸，伤害，苦难→疾病
　　Sick-ness：难受，作呕，眩晕→疾病
　　Suffer-ing：痛苦，主体感受→患病
　　这些词汇揭示的大多是心理感受、社会适应的缺失，而不是生物因素的侵扰，也并非纯粹客观的疾病。纯粹客观的疾病，最终会沦为“非人的疾病”。恩格尔是一位临床专家，不是理论学者。悉心揣摩恩格尔创立新医学模式的动因，你会发现这其中既有个人的从业体验，如临床应诊时的感悟、对精神疾病大量非实验室指标的深层理解，也有时代潮流的投射以及医疗服务困惑的苦闷，如对主诉的漠视、对实验室指标的过度依赖、新技术背后医疗支出的高涨和医患情感纽带的几近断裂。医患之间知识共同体、道德共同体、精神共同体等价值体系的缺失，根本上是在改变着医学的人学本质，使医学成为一门彻底的生物学。
　　善良的恩格尔在文章中还表达出一种朴素的为生物医学模式分流减压的救赎心理。他觉得20世纪的医学在生物学探索与服务方面已经做了太多太多的努力，但社会与民众非但不感激，反而发出了越来越强烈的抱怨、责难声。医学正在陷入一个怪圈，“做得越多，承诺越多，投入越多，责难越多”。细究起来，这是因为医学在一个方面用力太勤，即片面追求科学化。
　　张大庆：应该肯定，新医学模式直接推动了心身医学、社会医学的兴起与建制化，促进了医学人文教育的发展，也间接推动了医学哲学多元模型与卫生服务人性化的制度转型。但是，“生物?心理?社会医学模式”不是人类医学的最终模样。其实，恩格尔的理想也不是建构终极的人类医学模式，而是引导当代医学彻底反思医学之轻，疾病之轻，人性之轻。他试图带领人们一起梳理和寻找病患的意义、疾病体验的意义，一起追查职业冷漠的元凶，以期扭转“见病不见人”、“生物因素第一”的职业偏见，促进医学由唯一的、偏颇的科学化回归“人性化”与“艺术化”，最终实现医学的本真意义（德、行、技、艺）和同一价值（真、善、美的统一）。在这个意义上，恩格尔成为当代医学思想史上一座高高的桅杆。
　　要么丢掉野性，走入客观化、工艺化轨道；要么退出主流行列，仅仅作为边缘力量存在
　　王一方：无疑，恩格尔从根基上批判了当代医学的底座。较之那些“只见树木，不见森林”，只承认现代医学在细节上存在失误的医学家，他表现出了广域思考的眼界与敢于发声的胆识。但是，他的批判基本上属于天马行空式的观念呼啸，而不是严格意义上的实证研究。他的文章仅仅列举了精神分裂症和糖尿病的比较研究资料，来区分精神疾病和躯体疾病的类型差异，揭示二者之间存在着生物学“强解释”（在当今时代存在确凿生物病因证据与生化、遗传缺陷证据，以及明晰的因果传递关系）与“弱解释”（当下有生物学证据，但不确凿，或因果关系不清晰）的分野。而对于生物学“弱解释”的疾病，他认为应该转向“社会、心理、文化解释”。这就为新医学模式的提出开辟了道路。
　　张大庆：同时，恩格尔也给新医学模式的反对者留下了两个突破口。一是随着生物学向度医学研究的进步，更多的生物学证据会浮出水面。譬如精神分裂症的基因表达研究，足以改变精神疾病生物因素“弱解释”的局面。随着基因研究的深入，相当一部分疾病的生物因素“弱解释”转变为“强解释”。二是“社会、心理、文化解释”如何建立与生物医学模型等量齐观的规范化、标准化分析模型与技术规程。这是在向“社会、心理、文化解释”的合理性与合法性提出质疑，逼迫新医学模式中的心理、社会解释要么丢掉野性，走入客观化、工艺化轨道；要么退出主流行列，仅仅作为边缘力量存在。可以说，后者对新医学模型的成长具有更大的杀伤力，它提出了一个更大的问题：当今时代，非科学化的人文社会学科是否还有成长的独立空间？
　　总之，恩格尔在批判生物医学模式过程中，也将新医学模式的缺陷留给了大家，给了我们“接着讲”的广阔空间。从这个意义上讲，恩格尔开启了一条理论医学的思辨之道。随后，我们将结合30年间的重大医学事件来讨论这个话题。

来源： 健康报网