全世界都在推行TQM（全面质量管理），我们也在摸索。质量管理水平代表着医院管理的水平，新医改的成功，也有赖于质量管理的改进。探索质量管理之路不仅必要，而且具有紧迫性。改革开放以来，公立医院靠创收跨越式发展，改进了质量，也损害了质量，渐渐偏离了主要目标人群的质量期盼；医院看重了质量管理的工具价值，但没有深入认识它的目的价值；引进了不少管理方法，但没有理清先后顺序，现时该做的做得不够好，尚未具备条件的又急于去做，常常跟着时尚走。笔者以为，提高认识很重要，一旦认识提高了，对未来之路也就容易找到正确的方向。
　　需要认清医院质量管理尚处于QC（质量检控）阶段，当前要做的是完善质量标准，构建质量检查评价体系，加强质量监控。通观20世纪发达国家的质量百年，前50年QC，主要是构建质量检控评价体系，后50年TQM，主要是构建质量管理体系。TQM是当今世界质量管理的主流，QC是基础。对照发达国家，我国医院的质量管理尚处于幼年时期。2003年，健康报报道北京协和医院建立了两级质控网络，成立了质控中心，实施质量考核。协和现时的质量管理活动，表明我国顶尖级医院也处于QC阶段。卫生部成立了医疗服务监管司，是加强质控的重要信号。我国进入了医疗质量标准更新换代期，以技术准入与技术管理为重点陆续发布标准，同时在全国建立服务监管体系。质量不是检查出来的，但质量检查是质量的保证，是TQM日常的基础性工作。我国医院对质量检控已积累了丰富经验，但有的做过了头，又有不足，由于缺少总体构思，很多关系有待理顺。主要是医护部门在活动，质控科尚未成为真正的质控中心，医院领导尚不到位。目前应该认真研究改进QC，构建医院质量检查评价体系，编写自己的《医院质控手册》。检查主体有三方：第一方是医院自我检查，第二方是患者投诉，第三方是院外评审认证。院内实施两级质控，以纵检、互检、专检与自检构成四检制网络。检查覆盖所有科室与部门，不能总盯着护士，要加强对医生与医技及后勤科室的检控。科主任与医生的质量问题具有隐蔽性，又具有决定性，是质量检控的重点。要敢于检查专家的诊疗质量，要解决质量检查的繁琐问题。医院内的全面检查每年1~2次，使用正规的检查表；平时部门与科室的检查每月一次，使用现制的小检查单，每次只检查几个重点问题。减少一阵风式的大巡查，寓检查于指导之中，改变“质量警察”形象。借助数字化条件，构建制度、病种、病例与病历书写四大质控平台。病种是从微观通向宏观的质控单元，病例是医疗服务的质控单元，临床路径是从病种到病例的实践路线，病历是质量记录。病种、病例与病历是三大质控重点。要开展SQC（统计质量检控），提炼质量指标，实践《医院评价标准》与《医院管理评价指南》。患者需要什么样的质量，就考评什么样的绩效。检查评价是为了质量改进，平时小改进，定期开展再造流程大改进，在持续改进中实现安全、有效、方便、价廉的质量目标。
　　需要进行科学管理与TQM扫盲培训，稳步采用ISO9000建立质量管理体系，进入现代质量管理主流。国际标准化组织发布ISO9000系列标准，汇集了发达国家质量管理的成果，具有无可争辩的先进性与权威性。想达到现代质量管理，必须采用ISO9000。不过，首先要打好科学管理基础，标准化管理、目标管理、5S管理、精细化管理是基础。要具备全员、全部门、全过程、全方位的质量管理理念，才可能接受国际性标准，否则，就是夹生饭。要在医院内进行科学管理与质量管理全员扫盲培训，大医院更要认真培训。TQM是当今世界质量管理的主流，ISO9000把在一个组织内实施TQM规范为建立质量管理体系，提高了可操作性与标准化水平，医院所有人员都应该知道并努力践行。ISO9000是构建质量管理体系的框架，提炼出四大过程与24个要素，体现出框架的简约与完美。不过，由于覆盖到所有行业，特殊性成为普适性的牺牲品，需要本土化与医院化才能为我所用。还应认识到，国际标准中虽然提出了8项原则，但我国医院围绕质量有着太多的矛盾与利益冲突，只靠照抄标准编写文件，难以见到实效。这可能是ISO9000肤浅的一面，我们应该重视思想工作的保驾护航。
　　需要树立良好学风，认清我国尚不发达的国情与院情，谨防理论上的混乱与华而不实。发达国家倡导建设学习型组织，具有普遍的指导意义。走向现代质量管理是学习-实践-再学习-再实践的漫长过程，要通过学习科学发展观，认清我国与医院的历史定位。仅看大楼与设备，像是接近现代化了，其实中等发达都不是。工业化阶段的质量混乱不会很快消失，勉强攀高，常常画虎类猫，应提防陷入理论上的乱局。2003年，人民卫生出版社的《质量管理分册》是一本名著，但在250页却说TQM已最后失败，ISO9000对产品质量改进没有多大帮助，六西格玛管理才是最完美的。这种说法对很多医院产生了误导。学习现代质量管理，TQM与ISO9000可比作本科课程，六西格玛管理则是研究生课程，而我们刚刚进入本科。TQM是树，六西格玛管理是花，大树尚未长成，就可能把纸花当做鲜花。六西格玛管理要求把不合格品控制在百万分之三，听来动人，达到的很少，学了一阵子，常常只剩下了追求卓越的管理哲理。现在少数医院在申请美国、英国的医院认证。发达国家的医院标准肯定先进，许多服务与安全措施细节感人。但我们是发展中国家的医院，先贯彻好我国的评审标准，打好基础后，再申请发达国家医院认证，效果会更好。中国医院要向发达国家学习借鉴，又要发扬自己的优良传统，坚守社会主义医院本性，认清发展中国家的阶段特性，既有热情，又扎扎实实，才能走上具有中国特色的质量之路。
　　（作者系解放军第二届医院管理学会副主任委员）