据媒体报道，东北某传染病医院为17名麻疹患儿误输入已过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，引发医疗纠纷，致使患儿家属聚众围堵医院，要求医院给出解释并救治患儿。事发后，当地卫生主管部门立即展开调查，并组织专家对患儿逐一进行会诊。之后，卫生部门对当事的医护人员分别作出下岗、免职及给予记过处分的行政处理。这一事件再次印证了“奶酪原理”，希望能引起广大医院管理者的高度警惕。
　　“奶酪原理” 是安全管理方面的重要理论，讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪，但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞，这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪；如果有一叠奶酪，当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合，可以继续穿过第二片奶酪；当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时，光线会完全穿过，表明安全事故或质量事故必将发生。
　　这一原理似乎与上述“错输过期药”的事件毫不相干，其实则不然。笔者认为在上述“错输过期药”的事件中，“奶酪原理”恰恰具有重要的启示。
　　首先，应尽可能地减少每一张奶酪上面的“孔洞”，这意味着医疗活动中，“严格查对”的制度落实绝不能走过场。
　　“三查七对”是护理工作的核心制度，执行过程中不能有任何松懈和侥幸的心理。因为，护理工作的每一步、每一个环节都有出现问题的可能，是否严格查对与问题的发生率完全呈正相关。
　　其次，“误输过期药”不良事件的发生，一定不是某个人或某一环节偶然出现的问题，而是相关医疗行为的每一个环节上都有疏漏，都没有被及时发现和有效纠正。正像“奶酪原理”一样，每个环节上的疏漏都吻合在一起时，“错输过期药”的错误就成为了必然。也就是说，任何一次医疗安全事故或差错的发生都并非偶然，其背后都有酿成事故的必然因素。
　　第三，隐患管理最能体现管理活动的效能。我们姑且不去分析对涉及“错输过期药”相关人员的责任追究是否能够既治标又治本，仅就医疗安全管理而言，通过这件事情警醒医院管理者及医务人员提升危机管理意识，善于发现安全隐患并有效堵塞疏漏，才是至关重要的。
　　其实，“奶酪原理”确实很简单，但要做到深刻理解并将其牢牢树立在头脑中，无疑对防范差错及事故的发生有重大的现实意义。毕竟，医疗活动中绝大部分差错甚至事故，都源于医务人员行为的违规、懈怠或疏忽大意。不要盲目相信上一个环节或前一个程序做到了准确无误，而要坚持从我这里从零做起。这是“奶酪原理”带给我们的最大启示。